במרבית המקרים המטופלים שיגיעו בסופו של דבר להשתלת כבד יהיו מטופלים עם מחלת כבד כרונית ומאובחנת אשר נמצאים במעקב רופא כבד (הפטולוג). אצל חלק מהמטופלים מחלת הכבד, שכנראה התפתחה משך שנים קודם לכן, מאובחנת זמן קצר יחסית לפני ההשתלה כאשר המטופל מתאשפז בבית החולים.
במיעוט המקרים, מדובר באי ספיקת כבד חדה/אקוטית שעלולה להתפתח בפרק זמן של מספר שבועות, ולעיתים, באם הכבד לא מתאושש, יש צורך בהשתלה דחופה.
מטופלים אשר ההפטולוג שלהם סבור כי הם יזדקקו להשתלת כבד יופנה להערכה גם אצל מתאמת וכירורג השתלות.
בביקור יתבצע תשאול על הרקע הרפואי והכירורגי, הסתכלות על בדיקות והדמיות ובדיקה גופנית.
המטופל יקבל הסבר על מחלתו, תהליך הרישום להשתלה, רשימת ההמתנה, ניתוח השתלת הכבד, מהלך ההתאוששות הצפוי, ואורח החיים והמערב לטווח ארוך.
לאחר השלמת סדרת הבדיקות הדרושות לקראת השתלת כבד (ראה בדיקות להשתלת כבד), יועברו הנתונים ותוצאות בדיקות המעבדה העדכניות למרכז הלאומי להשתלות לרישום לרשימת ההמתנה.
לכל סוג דם יש רשימת ממתינים נפרדת.
המיקום ברשימת ההמתנה נקבע על סמך ניקוד הנקרא MELD (model for end-stage liver disease).
אי ספיקת כבד/אקוטית או acute liver failure
מצב נדיר יותר ומסכן חיים שבו תפקוד הכבד מתדרדר במהירות, בטווח של שבועות (ולא שנים רבות כמו במחלה כרונית הגורמת לשחמת), לרוב במטופלים ללא רקע של מחלת כבד ידועה. במצב מתאפיין בנזק משמעותי לכבד, הופעת צהבת, הפרעות בקרישת הדם, ובשלבים מתקדמים בשינוי בבלבול עד שינוי במצב הכרה. לעיתים תכופות המצב דורש אשפוז, ניטור וטיפול תומך ביחידה לטיפול נמרץ. לכבד יכולת התאוששות וריגנרציה ייחודית ומרשימה, כך שבהרבה מקרים, בלא תלות בגורם שהביא לבעיה, הכבד מתאושש בהדרגה וחוזר לתפקוד תקין. במקרים בהם הכבד אינו מתאושש נדרשת השתלת כבד דחופה.
סיבות לכשל כבד אקוטי:
מדד ה-MELD נהגה תחילה למטרה אחרת, אך בעשרות השנים האחרונות משמש כמדד לקביעה של חומרת מחלת הכבד וסדר הקדימות ברשימת ההמתנה להשתלה.
ניקוד ה-MELD אינו אומדן מושלם למטרה זו, שכן חומרת המחלה ודרגת הסבל (אם אפשר בכלל לאמוד דבר כזה) של המטופל לא תמיד מתבטאים בניקוד. זאת אומרת שישנם מטופלים שסובלים מסיבוכי השחמת ויתר לחץ הדם הפורטלי (מיימת, דליות/דימום, בלבול/אנצפלופטיה וכו') והניקוד שלהם נשאר נמוך באופן יחסי.
ציון ה-MELD, היכול לנוע בין 10 (נמוך, מספר הסף לרישום) ועד 30-40 (גבוה מאוד, ובדרך כלל מטופלים במצב קשה), מתבסס על נוסחה המשקללת 4 מרכיבים בבדיקות הדם של המטופל (קישור ל – MELD calculator):
יש עוד סמנים וערכים בבדיקות הדם, שאינם נכנסים לחישוב ה-MELD, המסייעים להעריך את דרגת לחץ הדם הפורטלי, תפקוד הכבד ומצבו התזונתי של המטופל:
ישנם מצבים מסוימים, שהנפוץ מבינם הוא התפתחות של גידול/ים בכבד (HCC), בהם הגורם המסכן את חיי המטופל הוא הגידול (שעלול להתפשט מקומית בכבד או לשלוח גרורות מחוץ לכבד) ולאו דווקא מצב ותפקוד הכבד- זאת אומרת בדרך כלל ניקוד MELD נמוך יחסית וסיכוי נמוך להגיע להשתלה.
לכן, קיים מנגנון שמטרתו לפצות על הפער הזה ולהעניק למטופלים עם גידול בכבד סיכוי הוגן ושווה להשתלה.
מטופלים שאובחנו עם גידול בכבד, ובתנאי שהגידול/גידולים עומדים בקריטריונים מסוימים (ראה קריטריון על שם מילאן), יקבלו ניקוד עודף ויתחילו עם MELD 18-20 והניקוד יעלה באופן פרוגרסיבי עם הזמן.
הרישום להשתלה יתבצע לאחר הערכה במרכז ההשתלות והשלמה של בדיקות מחייבות.
ערך ה-MELD המינימלי לרישום הוא 10.
מילוי טופס הרישום הוא באחריות מרכז ההשתלות, המעביר אותו למרכז הלאומי להשתלות.
מרכז ההשתלות אחראי גם על עדכון הבדיקות ובהתאם ניקוד ה-MELD:
אצל רבים מהמטופלים עם שחמת, ובעיקר במצב של שחמת לא מפוצה (מצב בו סיבוכי יתר לחת הדם הפורטלי, כמו הופעת מים בבטן/מיימת, דליות ודימומים, בלבול או אנצפלופטיה) אינם נשלטים או מאוזנים, ישנה פגיעה בתפקוד הכליות.
התופעה נפוצה במיוחד, אבל לא רק, במטופלים עם מחלת הכבד השומני.
ההפרעה בתפקוד הכלייתי מקורה בשינויים המודינמיים שמקורם במחלת הכבד– נפח הדם, לחץ וזרימת הדם בחלל הבטן, וצבירה של נוזלים (מיימת, בצקת) ומלח.
בנוסף, גורמים נוספים כמו זיהומים ותרופות עלולים להחמיר עוד יותר את מצב הכליות.
במהלך ההשתלה, הכרוכה לרוב בשינויים המודינמיים משמעותיים לרבות דימום וירידת לחץ דם, תפקוד הכליות עלול להיפגע עוד, לעיתים עד הפסקה זמנית בתפקוד הכליה וירידה ניכרת בכמות השתן.
במרבית המקרים, לאחר ההשתלה ועם התחלת תפקודו של הכבד החדש וההתאוששות מהניתוח, הכליות חוזרות בהדרגה לתפקוד תקין. משך הזמן משתנה ממטופל למטופל, וישנם מקרים בהם המושתל יזדקק לדיאליזה זמנית על מנת להחליף את תפקוד הכליות עד אשר יתאוששו.
מטופלים המועמדים להשתלת כבד אשר פיתחו או ספיקת כליות מתקדמת או סופנית (החלו טיפולי דיאליזה) ולאחר הערכה ואישור של נפרולוג, יוכלו להירשם להשתלה משולבת של כבד וכליה (כשאר 2 האיברים מגיעים מאותו תורם נפטר). מדובר כמובן בניתוח מורכב ביותר והמטופלים ייבחרו אליו בקפידה.
ישנה אפשרות נוספות, במטופלים המועמדים להשתלת כבד, אשר פיתחו אי ספיקת כליות מתקדמת (לא סופנית) טרם ההשתלה, והצוות המטפל סבור כי ישנו סיכוי סביר כי הכליות יתאוששו לאחר ההשתלה. במצב זה, במידה והמטופל עומד בקריטריונים מסוימים, ניתן להמתין עם השתלה הכליה בכדי לתת זמן ולהעריך האם הכליות מתאוששות לאחר השתלת הכבד. קיים מנגנון הנקרא 'רשת בטחון' (safety net) שמטרתו לקדם באופן משמעותי ברשימת ההמתנה להשתלת כליה את המטופלים שהתפקוד הכלייתי שלהם לא התאושש לאחר השתלת הכבד והם נשארו בדיאליזה.
ניתוח השתלת כבד הוא ניתוח מורכב הדורש לעיתים תקופת החלמה ממושכת.
משך תקופת ההתאוששות וההחלמה נגזר בדרך כלל ממצבו של המטופל לפני ההשתלה – ככל שהמטופל במצב ירוד יותר, מבחינה תזונתית ותפקודית, כך תהייה בדרך כלל ההתאוששות קשה וארוכה יותר.
מטופלים עם מחלת כבד או שחמת מתקדמת הם לרוב במצב תזונתי ירוד (malnutrition), עם ירידה משמעותית במסת שריר (sarcopenia) ומצב תפקודי (ביצוע פעולות בסיסיות בבית, תנועה, הליכה וכו') בעייתי.
ולכן, בזמן ההמתנה להשתלה יש לנסות ולשפר ככל הניתן נקודות אלו בכדי שהמטופל יוכל לעמוד בניתוח ובתקופת ההתאוששות המאתגרת המצפה לו.
ניתוח השתלת כבד הוא ניתוח מורכב. ניתוח השתלה סטנדרטי נמשך כ 6-8 שעות.
הניתוח מורכב הן מהבחינה הכירורגית והן מהבחינה ההרדמתית וההמודינמית.
הניתוח נחלק למעשה ל-2 חלקים, החלק הראשון כולל את הוצאת הכבד החולה, והחלק ה-2 את השתלת הכבד החדש. את הכבד החדש משתילים באותו מיקום אנטומי של הכבד החולה – בבטן ימנית עליונה מתחת לקשת הצלעות (להבדיל מניתוח השתלת כליה, בו אנו לא מוציאים את הכליות הטבעיות, אלא מוסיפים את הכליה המושתלת במיקום אנטומי שונה).
הניתוח מתבצע דרך חתך גדול יחסית בצורת L הפוכה בבטן העליונה מימין.
החלק של הוצאת הכבד החולה הוא לעיתים המאתגר וכרוך באיבוד של דם רב וצורך בעירוי של דם ומוצרי דם. ישנם מספר פקטורים העשויים לעשות את השלב הזה בניתוח למורכב ומדמם יותר והם:
בשלב מסוים בניתוח, בין ההוצאה להשתלה, המטופל ללא כבד (שלב אנ-הפטי) והחזר ורידי מוגבל של דם לכיוון הלב – זהו שלב מאתגר מבחינה הרדמתית והמודינמית.
השתלת הכבד החדש – למעשה יש לבצע 4 חיבורים/השקות:
לאחר ההשתלה יעבור המטופל כשהוא עדיין מורדם ומונשם ליחידה לטיפול נמרץ.
משך ההנשמה לאחר הניתוח משתנה בהתאם למצבו ההמודינמי של המטופל ולבדיקות הדם והכבד אשר מראה סמנים ראשונים של תפקוד בתוך שעות. בדרך כלל לאחר כיממה יפסיקו את תרופות ההרדמה, וברגע שהמטופל מראה יכולת לנשימה עצמאית מוציאים את צינור ההנשמה.
המטופל יתעורר מהניתוח עם צנתר/עירוי ורידי מרכזי (בדרך כלל בצוואר), קטטר שתן, ו 2-3 נקזים היוצאים מהבטן.
משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ משתנה ממטופל למטופל אך על פי רוב מדובר ב 2-4 ימים. בהחלטה משותפת של צוות טיפול נמרץ, רופאי הכבד/הפטולוגים וכירורגים משתילים המטופל יעבור להמשך טיפול במחלקת השתלות.
בהתאם למורכבות הניתוח, ייתכן ולאחר ההשתלה המושתל יזדקק לניתוח או ניתוחים חוזרים בגלל שלל סיבות שהשכיחות שבהן הן עצירת דימום תוך בטני ופינוי של קרישי דם מחלל הבטן, תיקון דליפה בצינור המרה, ניקוז של אבצס/מוקד זיהום תוך בטני.
משך האשפוז נע בין כ-10 ימים למספר שבועות, כתלות בסיבוכים ובמצבו הכללי והתפקודי של המושתל.
ככלל, ככל שהמטופל חולה יותר, חלש יותר ומדולדל יותר תזונתית טרם ההשתלה כך יהיה משך ההתאוששות שלו מהניתוח ארוך יותר.
מטופלים מסוימים שייכנסו לניתוח במצב מאוד ירוד יזדקקו לעיתים לשבועות ארוכים עד מספר חודשים בכדי לחזור למצב תפקודי טוב ועצמאי. יש מטופלים שיזדקקו לאשפוז במסגרת ביניים שיקומית/סיעודית כגשר בין האשפוז במחלקה לאחר הניתוח לבין החזרה הביתה.
בניתוח ההשתלה עצמו ומספר ימים ספורים לאחריו המושתלים יקבלו סטרואידים במינון גבוה ותרופה נוספת הנקראת סימולקט הניתנת בעירוי ב-2 מנות (מיד לאחר הניתוח וביום 4 לאחר ניתוח).
לאחר שהמושתל מתעורר ומתחיל לשתות ולבלוע תרופות מתחילים לתת את התרופות נוגדות הדחייה בכדורים. הטיפול מתבסס על פרוגרף, סלספט (ראה תרופות נוגדות דחייה) וסטרואידים (פרדניזון) במינון יורד עד גמילה.
הגידול הממאיר הראשוני השכיח ביותר של הכבד (שמקורו בכבד עצמו, להבדיל מגרורות בכבד שמקורן בגידול ראשוני באיבר אחר דוגמת מעי גס, שד, ושט-קיבה, לבלב, ריאות וכו') נקרא הפטומה או קרצינומה הפטוצלולרית- hepatocellular carcinoma, או בקיצור HCC. זהו גידול אגרסיבי באופן יחסי הכרוך באחוזי תמותה גבוהים, אך כזה הניתן לטיפול ואף לריפוי מלא. אחת מהאפשרויות הטיפוליות, אם כי לא תמיד האופציה הראשונה, הינה השתלת כבד – מצב ייחודי בכירורגיה אונקולוגית בו אנחנו יכולים למעשה להחליף את האיבר עם הסרטן שבו.
במרבית המקרים (90%) HCC מתפתח בכבד שחמתי (שחמת = cirrhosis) ורק במיעוט המקרים הגידול מתפתח בכבד תקין וללא גורמי סיכון או מחלת כבד ברקע – בקבוצת מטופלים זו טיפול הבחירה למטרת ריפוי, במידת האפשר, היא כריתה כירורגית של הגידול (resection). ניתן לכרות חלק מהכבד, לעיתים גם אונה שלמה ואף יותר מכך, ועדיין להישאר עם תפקוד כבד תקין וחיים רגילים וזאת בעיקר בזכות יכולת ההתחדשות (ריגנרציה) של הכבד לאחר פציעה/נזק (כימי/דלקתי) או כריתה.
במטופלים עם שחמת (פיברוזיס או הצטלקות של רקמת הכבד), יהיה אשר יהיה הגורם למחלת הכבד הכרונית (בין אם זה מחלות ויראליות – וירוס הפטיטיס B או C , אלכוהול, כבד שומני שאינו אלכוהולי/ NAFLD- NASH, הפטיטיס אוטו-אימוני, מחלות תורשתיות מסוימות וכו') ישנו למעשה תהליך דלקתי כרוני ברקמת הכבד וזוהי קרקע פורייה להתפתחות של גידולים.
סוג ואופי הטיפול שנבחר למטופלים עם שחמת אשר בכבד שלהם התפתח גידול HCC יקבע על פי מספר וגודל הגידולים בכבד, הדרגה התפקודית ומצבו הכללי של המטופל, ודרגת תפקוד הכבד.
האפשרויות הטיפוליות כוללות ניתוח כריתה חלקית של הכבד, השתלה, וטיפולים מכוונים לכבד (liver directed therapies) הכוללים צריבה (ablation) של הגידול או חסימה באמצעות צנתור של כלי הדם המזינים אותו (embolization), על פי רוב עם הזלפה של כימותרפיה או רדיותרפיה (קרינה) ממוקדת לגידול.
למטופלים אשר אובחנו בשלב מוקדם מאוד (גידול קטן, מצב תפקודי טוב, כבד בתפקוד סביר-טוב) יומלץ על ניתוח כריתה או צריבה של הגידול. למטופלים אשר אובחנו בשלב מתקדם מעט יותר יומלץ על ניתוח כריתה או לחילופין על השתלת כבד. על מנת להבין האם מטופל הוא מועמד סביר לניתוח כריתה חלקית של הכבד, ובסיכון נמוך להתדרדרות בתפקוד הכבד בעקבות כך (דה-קומפנסציה) יש להבין האם הוא סובל או לא מיתר לחץ דם במערכת הפורטלית – portal hypertension , וזאת על פי ממצאי הבדיקה הגופנית, בדיקות הדם ובדיקות ההדמיה. למטופלים אשר אובחנו בשלבים מתקדמים יותר ו/או שמצבם הכללי או תפקוד הכבד שלהם ירוד, יוצעו אחת מאפשרויות הטיפול המכוונות לכבד שתוארו מעלה, וזאת על מנת להאריך את חייהם (פליאציה).
השתלה אינה אפשרית או מומלצת בכל המטופלים המאובחנים עם גידול בכבד על רקע שחמת ולשם כך הוגדר קריטריון מילאנו (Milan criteria) – מועמדים להשתלת כבד יהיו אלו להם גידול בודד הקטן מ-5 ס"מ, או מקסימום של 3 גידולים שקוטר הגדול שבהם אינו עולה על 3 ס"מ. עוד צריך לדעת, כי גם חלק ממטופלים אשר אובחנו עם גידול/ים גדול/ים יותר יוכלו בסופו של יום להיות מועמדים להשתלה וזאת לאחר שיקבלו טיפול מקדים (down-staging) מכוון לכבד במטרה לצמצם את נפח הגידול ולהביאו אל הקריטריון.
פקטור נוסף הוא סמן הגידול, AFP – alpha fetoprotein, המופרש בדרך כלל מגידולים מסוג HCC (אם כי ישנם גידולי HCC שאינם מפרישים וה-AFP יהיה נמוך/תקין). רמת AFP גבוהה > 1000 לא מאפשרת השתלה. אם לאחר טיפול רמת ה-AFP יורדת מתחת ל-500 ניתן לרשום או להחזיר לרשימת ההמתנה להשתלה.
בהשתלת כבד על רקע של HCC אנו למעשה מטפלים ב-2 ציפורים במכה (ניתוח) אחת; החלפת הכבד החולה בחדש ובריא והסרת הגידול במלואו (לא לפני שמוודאים כין אין גידול/גרורות מחוץ לכבד). יש לזכור כי ההשתלה היא הליך כירורגי מורכב הטומן בחובו סיכונים לא מעטים והדורש לאחריו טיפול כרוני בתרופות נוגדות דחייה. עם זאת, הפרוגנוזה היא טובה מאוד וכ-90% מהמטופלים עוברים את השנה הראשונה לאחר ההשתלה בצורה מוצלחת, מרביתם יחיו באיכות טובה למעלה מ-10 שנים מההשתלה ואף הרבה יותר. במטופלים שעברו השתלה על רקע של גידול הפרוגנוזה עדיין טובה מאוד אך יש לדעת כי ישנם סיכויים לא מבוטלים לחזרה של המחלה בכבד החדש או מחוצה לו (בשיעור של כ-10-20% מהמטופלים בעיקר בשנה-שנתיים הראשונות שלאחר ההשתלה) ויש צורך בהמשך מעקב הדוק.