נגעים או גידולים שפירים של הכבד הינם ממצא שכיח המתגלה לרוב באופן אקראי אצל עד כ-15% מהאוכלוסייה. בעידן הרפואה המודרנית העושה שימוש תדיר בבדיקות דימות שונות כגון אולטרה-סאונד, CT או MRI, שיעור האבחנה של גידולים שפירים בכבד עלה באופן ניכר.
האקרונים VOMIT – victims of modern imaging technology או קורבנות של טכנולוגיות דימות מתקדמות, נהגה לראשונה בידי הנוירוכירורג הבריטי ריצ'רד הייוורד בשנת 2003 ומתאר כיצד בדיקת דימות שבוצעה למטרה מסוימת, חשפה ממצא אקראי היכול להיות במיקום שונה בגוף, שלא ניתן היה לאפיינו באותה הבדיקה, ולכן המטופל הופנה לבירור נוסף ואתו גם מתח וחרדה ולעיתים אף בדיקות מיותרות. היוורד מתייחס לחלק הארי של המקרים, בהם הממצאים האקראיים מתבררים כשפירים וחסרי משמעות, אך כמובן שהדברים אינם פשוטים כל כך, משום שבחלק מהמקרים מדובר בממצאים בעלי משמעות הרת גורל עבור המטופל ואין להתעלם מהם. לכן, כאשר מתגלה ממצא חדש בכבד, מומלץ להתייעץ עם רופא/ת המשפחה ובמידת הצורך גם עם מומחה/חית בתחום על מנת לשלול ממאירות, ולהחליט על דרך הטיפול או המעקב באם נדרש. עוד יש לדעת כי אמנם גידולים נחלקים בעיקרם לממאירים ושפירים, אך לחלק מהגידולים המוגדרים כשפירים ישנו פוטנציאל להתפתח לנגע ממאיר ודורשים טיפול או לכל הפחות מעקב.
ישנו מגוון גדול של גידולים שפירים של הכבד כאשר השכיחים מבניהם הם הציסטה הפשוטה של הכבד, המנגיומה, FNH- focal nodular hyperplasia, ואדנומה.
טכניקות הדמיה מתקדמות מאפשרות במקרים רבים אבחנה מדויקת בסבירות גבוהה בין סוגי הנגעים ולייתר ביצוע של בדיקות פולשניות כגון ביופסיה או ניתוח. מטופלים אשר אובחנו עם נגע שפיר בכבד יהיו על פי רוב ללא כל תסמינים, אך כאשר הנגעים גדולים מאוד הם עלולים לגרום ללחץ על איברים סמוכים כמו הקיבה ולהיות מלווים בכאב בטן או תלונות דיספפטיות כגון תחושת מלאות, בחילה או שובע מוקדם.
מדובר בממצא מולד בדרך כלל, שכיח ביותר ושפיר לחלוטין אשר מקורו בדרכי המרה מהם הציסטה התנתקה ועם הזמן לעיתים מתרחבת וגדלה. תוכן הציסטה נוזלי ואין זה נדיר למצוא יותר מאחת. האבחנה נעשית על פי רוב באמצעות אולטרה-סאונד. ציסטה פשוטה אינה דורשת התערבות או מעקב למעט במקרים מסוימים בהם מתפתח כאב בטן או תסמינים כתוצאה מלחץ של ציסטה גדולה מאוד על איברים סמוכים. במקרים אלו ניתן לשקול התערבות כירורגית זעיר-פולשנית לניקוז תוכן הציסטה והסרה חלקית של הדופן שלה על מנת למנוע הישנות. יש לשים לב לעובדה שלפעמים נגדיר ציסטה כמורכבת (complex cyst) זאת במידה וישנו גם מרכיב סולידי (שאינו נוזלי), מחיצות עבות או מרובות, או גדילה מהירה של הממצא בפרק זמן קצר יחסית. במקרים אלו, נדרש לרוב מעקב או טיפול. לעיתים נתייחס בחומרה, ונשקול התערבות כירורגית בשל סיכוי קטן לנוכחות או להתפתחות של ממאירות.
המצאות של ציסטה בכבד הוא דבר שכיח למדי, בערך בקרב 5% מהאוכלוסייה.
ברוב המכריע של המקרים מדובר בממצא מקרי המתגלה בבדיקות דימות (אולטרה-סאונד, סיטי או MRI) אשר בוצעה למטרה אחרת, הציסטה אינה גורמת לסימפטומים ואינה דורשת התייחסות מיוחדת או המשך מעקב.
ציסטה היא שק המכיל נוזל (סרוטי, דמי, מרתי) ותחום בדופן. לעיתים תהייה יותר מציסטה אחת, והן יכולות להופיע בשלל גדלים ומיקומים שונים – בפנים רקמת הכבד או על פניו. הנגע השכיח ביותר הוא ציסטה פשוטה, simple cyst, ממצא שפיר וללא פוטנציאל ממאירות.
במקרים מסוימים ציסטה פשוטה עשויה להיות גדולה מאוד, ובמידה וקוטרה > 10 ס"מ עושים שימוש במינוח ציסטה ענקית – giant cyst.
אך יחד עם זאת, יש להבדיל ולהיזהר שכן מיעוט הממצאים הציסטיים בכבד עלולים להיות ממאירים או עם פוטנציאל להתפתחות ממאירות ולכן דורשים ייעוץ, המשך בירור, מעקב, ולעיתים גם התערבות. כמו כן, יש לזכור כי גם גידולים ראשוניים או משניים (גרורות) בכבד עלולים להופיע בחלק מהמקרים כנגע ציסטי.
ישנם מאפיינים 'מדאיגים' שניתן לראות בבדיקות דימות המחשידים ל(פוטנציאל) ממאירות כגון ריבוי מחיצות (ספטציות) בתוך הציסטה, האדרה (הדגשה) של הדופן, המצאות של עיבוי/גוש רקמתי בדופן הציסטה, כמו גם גדילה משמעותית של קוטר הציסטה בטווח זמן קצר יחסית. במידה ומזהים אחד או יותר ממאפיינים אלו דרוש מעקב הדוק יותר או לחילופין התערבות כירורגית לכריתת הציסטה.
כאמור, ציסטה בכבד בדרך כלל לא תגרום לתסמינים, ובמידה וישנם כאלו, כגון כאב בבטן ימנית עליונה, יש לחפש סיבה אחרת. להבדיל, ציסטות ענקיות עשויות שכן לגרום לסימפטומים באחת מ-2 צורות: ציסטות גדולות הבולטות מהכבד החוצה עלולות להפעיל אפקט מסה וללחוץ על איברים סמוכים כמו הקיבה והתריסריון (בחילה, תחושת שובע מוקדם, כאב וכו') או שינוי מהיר בנפח הציסטה (למשל כתוצאה מדימום לתוכה) המביא למתיחה של קפסולת הכבד ומכאן לכאב.
במקרים אלו בהם ציסטה הופכת להיות סימפטומטית נדרשת לעיתים התערבות כירורגית. בניתוח, המבוצע בגישה זעיר-פולשנית לפרוסקופית, אנו מנקזים את תוכן הציסטה ומסירים/כורתים חלק ניכר מהדופן או גג הציסטה (unroofing) כך שהנוזל לא יוכל להצטבר בשנית, וסיכויי ההישנות של הציסטה קטנים.
זאת להבדיל מפרוצדורה חליפית, פולשנית פחות, בה ניתן לנקז את תוכן הציסטה באמצעות מחט המוחדרת דרך העור ודופן הבטן – במקרה זה תוכן הציסטה עלול להצטבר שוב והסימפטומים יישנו. לכן, אנו ננקוט בניקוז מלעורי במטופלים שהסיכון הניתוחי שלהם גדול או במקרים בהם אנו לא משוכנעים כי הסימפטומים מקורם בציסטה – באם שאיבת הנוזל והורדת הלחץ בציסטה תביא לשיפור בתסמינים נוכל בהמשך להתקדם לניתוח.
הגידול השפיר השכיח ביותר בכבד, בייחוד בקרב נשים, היות וגדילה שלו קשורה ברמות הורמון האסטרוגן ולכן נמצא יותר בנשים שנוטלות טיפול הורמונלי חליפי, גלולות למניעת הריון או שהן בהריון. מדובר בגידולים שפירים שמקורם בכלי דם מורחבים אשר רובם קטנים מ-3-5 ס"מ ואינם גורמים לתסמינים או סיבוכים. עם זאת, המנגיומות הגדולות מ-10 ס"מ ויותר, המכונות גם המנגיומות ענקיות, עלולות לגרום לתסמינים ואף לסיבוכים נדירים ולדרוש התערבות כירורגית או בצנתור. המנגיומות ניתנות לאבחנה בדיוק רב באמצעות אולטרה-סאונד, CT או MRI ולרוב אינן דורשות מעקב.
מדובר בגידול שכיח המאובחן לרוב בקרב נשים צעירות בגיל הפוריות הנוטלות גלולות. שלא כמו הגידולים השפירים האחרים של הכבד לאדנומה יש פוטנציאל להתפתח לממאירות ו/או לגרום לדימומים בשכיחות גבוהה יותר, ולכן, באדונמות הגדולות מ-5 ס"מ מומלץ על פי רוב להציע התערבות כירורגית לכריתה של הממצא או כריתה חלקית של הכבד. הפוטנציאל להתפתח לגידול ממאיר תלוי אם כן בגודל הממצא ובסוג האדנומה –ארבעת סוגי האדנומות, אותם ניתן לאפיין באמצעות ביופסיה טומנים בחובם פוטנציאל ממאירות שונה. הגישה לגבי גברים המאובחנים עם אדנומה, לרוב בעקבות חשיפה לסטרואידים אנאבוליים, היא אגרסיבית יותר בשל סיכוי גבוה יותר להמצאות או התפתחות של ממאירות ולכן מומלץ על התערבות כירורגית לכריתת האדנומה בכל גודל שהוא. גם במקרה של אדנומה ישנו לעיתים קושי גדול להבחין בינה לבין הגידול הממאיר הראשוני השכיח של הכבד- HCC- hepatocellular carcinoma ואף בין FNH לאדנומה. בדיקת MRI עם שימוש בחומר ניגוד מסוים (מולטיהאנס) עשויה להביא לאבחנה ולעיתים גם לאפיין בסבירות טובה את סוג האדנומה אך לעיתים תדרש גם ביופסיה. אבחנה של אדנומה דורשת לכן המשך מעקב דימותי ורפואי.
הגידולים השכיחים ביותר של הכבד הם בכלל שניוניים, גרורות של גידולים ממקור אחר.
בשל גודלו, ואספקת הדם הכפולה והעשירה שלו (עורק הכבד ווריד השער), הכבד הוא כר פורה להתפתחות גרורות של גידולים שמקורם במערכת העיכול (מעי גס ורקטום בעיקר, וגם קיבה, לבלב ועוד) אך גם ממקורות מרוחקים יותר כגון ריאות, שד, שחלות וגידולים נוירואנדוקריניים.
הגידול הממאיר הראשוני השכיח ביותר של הכבד נקרא קרצינומה הפטוצלולרית (hepatocellular carcinoma – HCC)
גידול שמקורו בתאי הכבד עצמם (הפטוציטים). הגידול מתפתח ברוב המכריע של המקרים (90%) במטופלים עם מחלת כבד כרונית ושחמת על שלל הסיבות לה – כבד שומני, אלכוהול, הפטיטיס ויראלית ועוד, ולכן במטופלים אלו דרוש מעקב אקטיבי על מנת לאתר הגידול בשלב מוקדם ככל האפשר. במיעוט המקרים, הגידול מתפתח בכבד ׳בריא׳ אצל מטופל ללא גורמי סיכון למחלת כבד.
אפשרויות הטיפול ב- HCC מגוונות. אופן הטיפול הספציפי למטופל נקבע בידי צוות מומחים רב תחומי (שילוב של רופאים מומחים במחלות הכבד, כירורגים, רדיולוגים ואונקולוגים) ונגזר על פי מאפייני הגידול (גודל, מספר הגידולים, מיקום בכבד), מצבו הכללי ודרגת התפקוד של המטופל, ומצב/תפקוד הכבד (דרגת השחמת ויתר לחץ הדם הפורטלי).
האופציות הטיפוליות נעות בין טיפול כימותרפי/ביולוגי, קרינה חיצונית ממוקדת, טיפול ממוקד לכבד על בסיס צנתור או על בסיס מחט (אבלציה), ניתוח לכריתה חלקית של הכבד, ועד השתלת כבד במקרים מסוימים.
הגידול הממאיר הראשוני השני בשכיחותו נקרא כולנגיו-קרצינומה, גידול שמקורו בדרכי המרה בתוך הכבד (אינטרה-הפטי) או מחוץ לכבד (אקסטרה-הפטי) כולל כיס המרה. גורם סיכון עיקרי הוא שחמת ובמיוחד מטופלים עם דלקת צלקתית ראשונית של דרכי המרה (PSC).
גם כאן ישנן מספר אפשרויות לטיפול, אך האופציה היחידה להשגת ריפוי היא כריתה כירורגית במידה וזו אפשרית.
במקרה של כולנגיו-קרצינומה תוך-כבדית מדובר על כריתה חלקית של הכבד. במקרה של ממאירות בדרכי המרה החוץ-כבדיות סוג הניתוח נקבע על פי מיקום/גובה הנגע: במקרה של גידולים בחלק הרחוק של צינור המרה העובר בראש הלבלב ונכנס לתריסריון דרושה כריתה של איברים אלו (פרוצדורה על שם וויפל). גידולים המערבים את החלק המקורב של דרכי המרה בשער הכבד והפיצול לאונה הימנית והשמאלית (ביפורקציה) נקראים גם גידולים על שם קלצ׳קין (Klatskin) והם לרוב מאתגרים מאוד לאבחנה וטיפול. כשגידול כזה מוגדר כנתיח, נדרש לעיתים ניתוח נרחב לכריתת דרכי המרה החוץ-כבדיות או/ו כריתה חלקית של הכבד.