הגורמים השכיחים ביותר לדלקת כבד זיהומית הם נגיפי הפטיטיס A, B, C, D, E.
נגיף הפטיטיס A הוא השכיח ביותר וגורם למחלה חריפה (אקוטית) שחולפת על פי רוב מעצמה ואינה הופכת לדלקת כבד כרונית, אך במקרים נדירים עלולה להביא לכשל אקוטי של הכבד ועד צורך בהשתלה.
זהו נגיף נפוץ מאוד בעולם ובישראל, הוירוס מופרש בצואה וצורת ההדבקה היא מגע עם המטופל או עם מזון/מים נגועים (הדבקה צואתית-פומית).
למטופלים שיפתחו תסמינים צפויה מחלה דמויית שפעת עם הופעת צהבת בהמשך, ורזולוציה ספונטנית (הטיפול הוא תומך בלבד) תוך שבועות-חודשים ספורים. קיים חיסון פעיל להפטיטיס A הניתן בישראל לכל התינוקות החל מגיל שנה ב-2 מנות.
וירוס הפטיטיס B (HBV) גם הוא נפוץ מאוד עם מיליונים רבים של נשאים ברחבי העולם וכ-100,000 בישראל. הנגיף עשוי לגרום למחלה חריפה המופיעה לאחר תקופת דגירה של מספר שבועות מההדבקה – מגע עם דם או הפרשות גוף (מין) של נשא.
גם HBV עלול לגרום במקרים מסוימים לכשל חריף של הכבד, אך בשכיחות גבוהה יחסית, של כ-10% בקרב מבוגרים, עלול להתפתח למחלה כרונית היכולה להביא לאחר שנים לשחמת הכבד (צירוזיס) ולהתפתחות גידול ממאיר בכבד (HCC).
האבחנה מתבצעת באמצעות בדיקת דם לאיתור נוגדנים.
במקרים רבים אין צורך בטיפול כלל אך במקרים בהם מתפתחת דלקת כרונית יינתן לרוב טיפול אנטי-ויראלי במטרה לדכא את שכפול הנגיף, להפחית הנזק לכבד ולמנוע סיבוכי מחלת כבד כרונית.
הצע התרופות האנטי-ויראליות להפטיטיס B התפתח דרמטית ב-20 השנה האחרונות עם הופעת תרופות כמו אנטקביר, טנופוביר ועוד.
קיים חיסון בטוח ויעיל ביותר כנגד הפטיטיס B הניתן לכל התינוקות בישראל עם הלידה, ועוד 2 מנות במהלך השנה הראשונה.
נגיף הפטיטיס C (HCV) הוא המתעתע מכולם. גם פה מדובר בוירוס נפוץ עם כ-2% נשאות באוכלוסיה. ההדבקה מתרחשת כתוצאה מחשיפה לדם נגוע (ישירות או באמצעות מחטים) ובעבר נגרמה במקרים רבים מקבלת מנות דם נגועות- אך הסיכוי לכך כיום הינו אפסי.
במרבית המקרים לאחר ההדבקה לא יתפתחו כל תסמינים או שיהיו תופעות קלות דמויות שפעת, ולכן, חלק גדול מהטופלים יאובחנו באיחור, לעיתים בשלב בו כבר התפתחה מחלת כבד משמעותית על סיבוכיה.
ואכן, עד כ-80% מהנדבקים יישארו נשאים כרוניים עם דלקת כרונית ואצל חלק לא מבוטל מבינהם תתפתח שחמת ולעיתים גם גידול.
האבחון מתבצע באמצעות בדיקת דם להמצאות נוגדנים, ובמידה וזו חיובית יש לבדוק את כמות הוירוס או העומס הנגיפי ואת סוג הנגיף.
ל- HCV מספר סוגים, גנוטייפס, ותתי-סוגים,
שתפוצתם שונה ברחבי העולם (בישראל במיוחד גנוטייפ 1, תת-סוג B, וזו הסיבה שטרם פותח חיסון להפטיטיס סי.
הטיפול לעומת זאת, עבר מהפכה של ממש לאחרונה עם שימוש בתרופות אנטי-ויראליות חדשות מקבוצת מעכבי הפרוטאזה כמו ויקטרליס ו-אינסיבו, אשר בשילוב עם הטיפול המסורתי מגדילות באופן משמעותי את הסיכוי לריפוי מלא.
נגיף הפטיטיס D אינו נפוץ במדינות המפותחות. זהו וירוס שאינו יכול לחדור לתאי הכבד באופן עצמאי ונעזר לשם כך בחלבוני המעטפת של וירוס הפטיטיס בי, ולכן זיהום ב- HDV קורה במקביל להדבקות ב HBV- ,להלן co-infection
וירוס הפטיטיס E הוא נגיף נדיר יחסית הגורם בדרך כלל למחלה קלה וחולפת אך ידוע בזה שעלול לגרום למחלה קשה בקרב נשים בהריון או מטופלים מדוכאי חיסון.
מחלת הכבד האלכוהולית מתפתחת בדרך כלל בקרב אנשים ששותים אלכוהול בכמות גדולה (מעל 25 גרם ליממה) ולאורך שנים.
למחלה 3 שלבים בהם התפתחות כבד שומני, דלקת (הפטיטיס) על רקע אלכוהול ועד שחמת (הצטלקות רקמת הכבד) ולעיתים צורך בהשתלת כבד.
קיים קשר ישיר בין כמות האלכוהול (וגם הסוג) הנצרכת לבין הנזק והסיכון אך לעיתים גם כמות שאולי אינה נחשבת כמופרזת עלולה לגרום לפגיעה משמעותית ברקמת הכבד, במיוחד באם הכבד כבר אינו בריא מסיבה אחרת (כגון כבד שומני שלא על רק אלכוהול, או כל דלקת כרונית ממקור אחר).
כאמור, השתלת כבד במטופלים עם מחלת כבד אלכוהולית היא לעיתים שנויה במחלוקת ומעלה שאלות החורגות משיקולים רפואיים גרידא. שאלות הקשורות בתזמון, תעדוף, תועלת וצדק.
זו דוגמה למצב רפואי שהמטופל למעשה מביא על עצמו self-inflicted disease והאם צריך להתייחס אליו כמו לכל מחלה אחרת.
במיוחד שהמשאב (כבד להשתלה) נמצא תמיד בחסר ובעודף ביקוש, ובמיוחד כשהמשאב הזה נחשב כמשאב חברתי, השייך לכלל (האמנם?).
האם בעצם המטופל אשם? ואם אשם, האם צריך כביכול להעניש אותו? או לא לתעדף אותו? האם צריך להתייחס להתמכרות כמחלה לכל דבר?
מעניינת מאוד היא גם סוגיית ההתנזרות abstinence וההישנות recidivism לאחר השתלה. מעבר לבעיה המוסרית שבחזרה לשתייה, הדבר עלול כמובן לפגוע בכבד המושתל (רגיש יותר לנזק) ולקצר את חייו (משאב בחסר כזכור). בחלק גדול ממרכזי ההשתלות בארה״ב ישנו כלל של 6 חודשי התנזרות מאלכוהול( וגם הכרה של המטופל בבעיה, וטיפול גמילה ו/או AAA טרם רישום להשתלה. אך עבודות שיצאו מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס המפורסמת בשנים האחרונות הראו שאין קשר בין תקופת התנזרות להישנות לאחר השתלה, לא בשיעור החזרה לשתייה ולא מבחינת תוצאות ההשתלה.
מחלת הכבד השומני הופכת בעשורים האחרונים למחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, וסיבה מובילה להתפתחות שחמת הכבד העלולה להביא לאי ספיקת כבד ועד לצורך בהשתלת כבד. שכיחות מחלת הכבד השומני נמצאת בעליה מתמדת בעשורים האחרונים בעקבות מגפת ההשמנה הגלובלית יחד עם הרגלי התזונה והחיים הלא בריאים הנפוצים בעולם המערבי.
ההערכה היא כי כ-25% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב, כמו גם בישראל, לוקה בכבד שומני, כאשר כ-20% מהם מאובחנים במצב מתקדם יותר (כ-5% מכלל האוכלוסייה בארה"ב).
בשנת 2021 מחלת הכבד השומני אשר הביאה לשחמת ואי ספיקת כבד הייתה השנייה בשכיחותה כסיבה להשתלה כבד בארה"ב (אחרי צריכת אלכוהול).
זה נכון כי המחלה מאובחנת בעיקר בקרב מטופלים בעלי השמנת יתר ו/או במטופלים סוכרתיים, אך מחלת הכבד השומני יכולה גם להופיע בקרב אנשים במשקל תקין.
קיימות סיבות רבות להצטברות שומן בכבד כגון צריכת אלכוהול, שימוש בתרופות מסוימות, המצב התזונתי ומחלות מטבוליות מולדות נדירות כולל מחלת ווילסון.
אך הרוב המוחלט של מקרי הכבד השומני נגרם עקב מחלת הכבד הקשורה בתפקוד מטבולי לקוי (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease – MASLD), אשר מייצגת מכלול של מצבים המתאפיינים בהצטברות שומן בכבד (סטאטוזיס), כשאין סיבה מובהקת אחרת הגורמת להצטברות משנית של שומן בכבד, כגון צריכת אלכוהול מופרזת.
זהו מינוח חדש המדגיש באופן חיובי את הסיבות למחלה ולא בדרך השלילה כפי שמחלה נקראה בעבר – מחלת הכבד השומני שאינה אלכוהולית (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) . כמו כן, המינוח העדכני מכיר בכך שלחלק מהמטופלים יכולה להיות סיבה משולבת למחלת הכבד הכוללת גורמים מטבוליים וגם סיבות נוספות לפגיעה בכבד כגון צריכת אלכוהול מוגברת או מחלות אחרות.
מרבית המטופלים הנכנסים תחת ההגדרה של מחלת הכבד השומני הם בעלי (אחד או יותר) גורמי סיכון "מטבוליים".
סינדרום מטבולי הוא למעשה צירוף של גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים הכוללת השמנת יתר (במיוחד בטנית או מרכזית), תנגודת לפעולת האינסולין וכתוצאה מכך אי סבילות לגלוקוז, הפרעת שומנים בדם (דיסליפידמיה) ויתר לחץ דם.
על פי ההגדרות והנומנקלטורה החדשה, MASLD יכלול מטופלים עם כבד שומני ובעלי לפחות אחד מתוך חמישה גורמי סיכון הקרדיו-מטבוליים ובהם השמנה מרכזית, טרום-סכרת או סכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה ורמה נמוכה של HDL (הכולסטרול "הטוב" בדם).
כיצד הצטברות השומן גורמת לנזק בכבד הינו תהליך שאינו ברור לחלוטין. ככל הנראה מדובר בצירוף של מספר תהליכים וביניהם רעילות ישירה של השומן, מרכיבים תזונתיים כגון אלכוהול ופרוקטוז, שינויים במיקרוביום של המעי, יצירת מצב דלקתי ותנגודת לפעולת האינסולין בכבד המהווה גורם מכריע.
למחלת הכבד השומני מגוון ביטוי רחב היכול לנוע מהסננה שומנית פשוטה בכבד ללא דלקת, להצטברות שומן עם דלקת, עד להצטלקות רקמת הכבד ומצב של שחמת העלולה להביא למצב של אי ספיקת כבד ואף להתפתחות של גידול ראשוני של הכבד – קרצינומה הפטו-צלולרית או HCC.
כמו כן, מעבר לתחלואה הקשורה בכבד עצמו, התסמונת המטבולית קשורה לתחלואה קרדיו-ווסקולרית, פגיעה בתפקוד הכליות, עלייה בשכיחות מחלת הסרטן ועלייה בתמותה. בהריון מחלת הכבד השומני קשורה בשכיחות מוגברת של סיבוכים גם אצל האם וגם אצל העובר.
רוב המטופלים אינם חשים דבר ואינם מודעים לקיום המחלה ובהתאם לכך האבחון הוא לעיתים מקרי, על פי רוב בעקבות בדיקות מעבדה המראות אנזימי כבד לא תקינים או באמצעות בדיקת דימות שבוצעה למטרה אחרת אשר מדגימה כבד שומני. במיעוט המקרים האבחנה נעשית באיחור וכשהמטופל מציג סימנים ו/או סובל מסיבוכי מחלת כבד מתקדמת.
בכל אחת מבדיקות הדימות, אולטרסאונד, סיטי או MRI, יהיה לכבד שומני מראה אופייני העשוי לתמוך באבחנה. סוג הבדיקה הנדרשת לאבחון או מעקב יקבע על ידי הרופא המפנה.
MASLD מייצג קשת רחבה של מצבים. מרבית המטופלים מאובחנים עם כבד שומני הם בעלי סיכון נמוך להתקדמות המחלה ולהתפתחות סיבוכים, מאידך, המחלה עשויה להתקדם לכבד שומני עם סמני דלקת (סטאטוהפטיטיס), הצטלקות הכבד (פיברוזיס) ועד כדי התפתחות של שחמת הכבד (צירוזיס) על סיבוכיה.
המדד הכי חשוב לקביעת הפרוגנוזה הנו מידת הצטלקות הכבד. המיון הראשוני נעשה ברמת רופא המשפחה בעזרת נוסחה מתמטית הנקראת FIB-4 (זמינה במרשתת). החישוב משקלל את גיל המטופל, רמת האנזימים AST ו-ALT ומספר הטסיות בבדיקות הדם ומעריכה את ההסתברות להמצאות מחלה משמעותית.
מטופלים עם חשד למחלה מתקדמת דורשים הערכה נוספת באמצעות בדיקת אולטרסאונד כבד והערכה של ההצטלקות בשיטה נוספת, על פי רוב בדיקת אלסטוגרפיה – בדיקת גלי קול פשוטה ולא פולשנית.
פיברוסקאן, הוא המכשיר בשימוש הנרחב ביותר לצורך אבחון ומעקב, ומספק מידע הן על דרגת הפיברוזיס והן על כמות השומן בכבד. הבדיקה תיתן ציון פיברוזיס הנע בין F 0-1 זאת אומרת אין צלקת בכבד או צלקת מינימלית, ועד F4, צלקת מתקדמת בכבד או שחמת. בדיקה זו מחליפה כיום במרבית המקרים את הביופסיה הפולשנית. עדיין יש צורך בביופסיית כבד במקרים שיש אבחנה מבדלת בין כבד שומני למחלות דלקתיות או טוקסיות מסיבות אחרות ובמקרים מסוימים גם כדי לקבוע סופית את האבחנה וחומרת המחלה.
נדבך מרכזי בטיפול במחלת הכבד השומני הוא שינוי באורח החיים והרגלי התזונה, ובעיקר ירידה במשקל וביצוע פעילות גופנית על בסיס קבוע. התזונה המומלצת הנה הדיאטה הים תיכונית. לקפה יש השפעה מיטיבה. כמו כן יש לפעול לאיזון גורמי הסיכון באמצעות שינוי הרגלים, הימנעות מוחלטת מצריכת אלכוהול, התערבות תרופתית, ולעיתים אף ניתוחית כגון כירורגיה בריאטרית לצורך איזון מטבולי וירידה במשקל. טיפולים ייעודיים נוספים למחלת הכבד השומני עצמה נמצאים בתהליכי פיתוח.
השינויים האפידמיולוגים המהירים והשכיחות העולה באבחנת הכבד השומני מביאה לשינוי מהותי בתמהיל המטופלים עם מחלת כבד כרונית המועמדים להתערבות רפואית ו/או כירורגית, לרבות השתלת כבד אפשרית. מדובר במטופלים אשר בנוסף למחלת הכבד נושאים גם תחלואה נלווית משמעותית, ודרגת הסיכון, בעיקר הקרדיו-ווסקולרית שלהם, היא לאין שיעור גבוהה יותר מאשר מטופלים עם מחלת כבד כרונית שסיבותיה אחרות (כגון זיהומים נגיפיים, מחלות כולסטטיות או מחלה אוטואימונית וכו')