השתלת כליה היא הטיפול הטוב והיעיל ביותר למטופלים עם אי ספיקת כליות סופנית (ESRD – end stage renal disease).
מטרת ההשתלה היא להשיג 2 דברים עיקריים:
ניקח לדוגמה 2 מטופלים בני 60 עם אי ספיקת כליות סופנית אשר החלו טיפולי דיאליזה, וזהים במצבם הבריאותי ובמחלות הרקע, האחד יישאר בדיאליזה והאחר יעבור השתלת כליה – באופן סטטיסטי, המטופל שעבר השתלה יחיה זמן רב יותר ובאיכות חיים טובה יותר על פני המטופל שימשיך טיפולי דיאליזה.
השתלת כליה באה יחד עם טיפול נוגד דחייה/דיכוי חיסון כרוני, הטומן בחובו 2 סיכונים עיקריים:
אך עם זאת, התועלת עולה במרבית המקרים על הסיכונים.
האפשרויות העומדות בפני מטופל עם אי ספיקת כליות המועמד/מעוניין בהשתלה:
אי ספיקת כליות נגרמת לעיתים ממחלה הפוגעת במספר איברים או רקמות בגוף, וביניהם גם הכליות, זאת אומרת – מחלה סיסטמית.
ולעיתים מדובר במחלות או בעיות מולדות הפוגעות בכליה בלבד.
ב-2 המקרים הפגיעה היא לרוב ב-2 הכליות.
את הסיבות ניתן לחלק למספר קבוצות:
לעיתים, מצב של אי ספיקת הכליות מאובחן באיחור, כאשר תפקוד הכליות כבר נפגע במידה ניכרת, ובחלק מהמקרים הללו כבר אין טעם בבירור נוסף בכדי למצוא את הגורם (כגון ביופסיה) היות וכנראה לא יהיה כל טיפול שיוכל להחזיר את המצב לקדמותו.
על פי רוב מדובר במצבים כרוניים הנמשכים שנים רבות וההתדרדרות בתפקוד הכלייתי היא הדרגתית. במקרים שכיחים פחות הפגיעה בכליות היא אקוטית ואובדן התפקוד מהיר יחסית.
ההחלטה על התחלת טיפול חליפי (דיאליזה או השתלה) מתקבלת במשותף בין הרופא/הנפרולוג המטפל והמטופל.
בדרך כלל יתחילו בהכנות לדיאליזה כאשר תפקוד הכליות יורד מתחת לרף מסוים נמוך – כאשר קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) יורד מתחת ל 10-15.
בשיקולים נכנסים לא רק ערך הקראטינין או האוראה הנמדדים בבדיקות דם, אלא גם כמובן מצבו של המטופל והאם הוא סובל מסימפטומים של אי ספיקת כליות.
בפני המטופלים במצב זה עומדות 2 אופציות – התחלת טיפולי דיאליזה או השתלת כליה.
דיאליזה אפשר לבצע באחת מ-2 צורות:
השתלת כליה הינה הפתרון הטוב ביותר לאי ספיקת כליות. במרבית המקרים השתלה מוצלחת מקנה 2 יתרונות בולטים על פני המשך טיפולי דיאליזה – שיפור באיכות החיים, והארכת תוחלת החיים.
ישנן 2 אפשרויות להשתלת כליה:
השתלת כליה מתורם חי ניתן לבצע גם במצב של אי ספיקת כליות מתקדמת (GFR נמוך מ 10-15) ולפני התחלת טיפולי דיאליזה (מצב פרה-דיאליזה או השתלה מקדימה/preemptive).
להבדיל מהשתלת כליה מתורם נפטר – ניתן להיכנס לרשימת המתנה רק לאחר התחלת טיפולי דיאליזה.
להשתלת מתורם חי אין רשימת המתנה.
האופציה הראשונה והטובה ביותר להשתלת כליה מן החי היא בן משפחה.
בדרך כלל מדובר בבן משפחה מדרגה ראשונה (הורה, בן/בת, אח/אחות) או מדרגה שנייה. ככל שדרגת הקרבה גבוהה יותר כך סיכויי ההצלחה לטווח ארוך ומשך שרידות השתל גבוהים יותר, באופן סטטיסטי.
אופציה נוספת יכולה להיות כמובן חבר או מכר, קולגה ממקום העבודה וכו'.
טווח גיל לתרומת כליה – 27 עד 70.
חשוב לציין – במידה ולמועמד להשתלה יש בני משפחה בגיל תרומה שמצב בריאותם טוב הם צריכים להיבדק במרכז השתלות על מנת לוודא כשירות לתרומת כליה.
האופציה השנייה, למועמדים שמסיבה זו או אחרת אין להם תורם בן משפחה, היא השתלת כליה מתורם אלטרואיסט.
על המועמד להשתלה לפנות ישירות לעמותות הפועלות בתחום (ארגון מתנת חיים, עמותת תורמים חיים).
ברגע שהעמותה מייעדת תורם פוטנציאלי למועמד להשתלה, מתבצעת הערכה של ההתאמה (מבחינה רפואית, כירורגית וסיווג רקמה/נוגדנים) בטרם מתקבל אישור להתקדם להשתלה.
השתלת כליה מתורם חי הוא ניתוח מתוכנן/אלקטיבי.
מטופל אשר החל דיאליזה יכול להירשם להשתלת כליה מנפטר, וזאת לאחר שעבר סידרה של בדיקות ונמצא כשיר להשתלה לאחר הערכה במרכז השתלות (ראה – בדיקות נדרשות למועמד להשתלת כליה). אין הגבלת גיל לרישום להשתלת כליה.
בכל יחידת דיאליזה יש אחות/אח נאמני השתלה אשר אחראים על ההליך מול מרכזי ההשתלות.
חשוב לדעת כי כל מטופל רשאי להגיע להערכה במרכז השתלות על מנת לבדוק את כשירותו להשתלה.
המטופל זכאי לבחור את המרכז בו יעשה את ההשתלה, והצוות במרכז ההשתלות, בשיתוף יחידת הדיאליזה יבצעו את רישום המטופל במרכז הלאומי להשתלות.
את תהליך ההכנה להשתלה למטופלים בדיאליזה מלווה נאמן ההשתלות ביחידת הדיאליזה, והוא כולל:
בסיום הבדיקות חותם הנפרולוג ונאמן ההשתלות בדיאליזה על טופס שנקרא 20א' ומעביר אותו למרכז ההשתלות.
לאחר ביקור להערכה במרפאת טרום השתלה, אם המטופל נמצא כשיר להשתלה, הטופס נשלח למרכז הלאומי להשתלות לרישום ברשימת המועמדים הארצית להשתלה.
המרכז הלאומי להשתלות הוא הגוף המרכז את רישום המועמדים להשתלה מכל הארץ.
למרכז ההשתלות המסוים אין השפעה על מיקום המטופל ברשימת ההמתנה ואין לו כמובן יכולת לקדם מטופל ברשימה. ברגע שיגיע תורו המיוחל של המועמד להשתלה, ההשתלה תתבצע בבית החולים בו בחר ובו נרשם להשתלה.
רשימת הממתינים להשתלה מנוהלת על-ידי המרכז באופן ממוחשב ועל פי קריטריונים מסודרים המבטיחים צדק ושוויון.
המיקום ברשימה הארצית נקבע על פי מספר קריטריונים:
באופן יחסי מספר התרומות מנפטר בישראל אינו גבוה (וזאת ביחס למדינות מתקדמות מבחינה זו בעולם כמו ארה"ב, ספרד ועוד מדינות אירופאיות). ולכן, מטופלי דיאליזה נדרשים להמתין זמן רב לכליה, כ-7 שנים כיום.
ישנם מספר קריטריונים המעניקים למועמדים להשתלה ניקוד עודף ברשימה:
עקרונות מנחים:
כאשר מתקבלת הודעה על הסכמה לתרומת איברים מנפטר (מוות מוחי), מועברים נתוני התורם למרכז הלאומי להשתלות ומוזנים למערכת הממוחשבת. המערכת מצליבה את נתוני התורם עם נתוני הממתינים ומאתרת את הממתינים המתאימים על-פי החישוב של הקדימות.
המערכת הממוחשבת בוחרת את המועמד המתאים לפי מספר קריטריונים:
במעבדה הארצית לסיווג רקמות מבצעים נמצאות דגימות דם של כל המועמדים להשתלה (נשלחות אחת ל-3 חודשים בידי יחידת הדיאליזה). כאשר מתקבלת תרומת כליות, מבצעים מבחן הצלבה (cross-match) בין הדם של התורם לדם של הממתינים באותו סוג דם. רק מועמדים שבדיקת ההצלבה שלהם עם התורם שלילית יכולים לקבל כליה מהתורם הספציפי הזה. מבין הממתינים המתאימים יקבל את הכליה מי שהניקוד שלו הכי גבוה, על פי הנתונים שהוזכרו מעלה.
יש להיות זמינים לאפשרות של קריאה לבית החולים להשתלה בכל רגע נתון, גם במהלך סוף השבוע והשבת.
ההודעה על ההשתלה נמסרת בשיחת טלפון בידי הרופא הנפרולוג המטפל, לאחר ששוחח עם מתאמת ההשתלות.
יש לוודא כי המטופל כשיר להשתלה (ללא מחלה/זיהום פעיל, אינו מאושפז מסיבה זו או אחרת וכו') וכי הוא מעוניין בהשתלה.
הרופא המטפל ומתאמת ההשתלות יחליטו אן יש צורך לבצע טיפול דיאליזה לפני ההשתלה – הדיאליזה תתבצע ביחידה הקבועה או בבילינסון.
מטופלים בדיאליזה פריטונאלית יתבקשו להגיע עם ציוד/שקיות הדיאליזה למחלקה.
לאחר השיחה יש לארוז תיק ובו חפצים אישיים, מעט בגדים ולבנים, נעלי בית/כפכפים ציוד רחצה וספר טוב/מחשב אישי ולהגיע למחלקת השתלות בבילינסון (בנין אשפוז גור שאשא, קומה 5, בהמשך המסדרון מפלסטיקה). רצוי מאוד להגיע עם בן משפחה/חבר מלווה.
בדרך כלל מקבלת ההודעה עד ביצוע ההשתלה והמעבר לחדר ניתוח יש פרק זמן של מספר שעות ועל פי רוב לילה, וההשתלה תתבצע בשעות הבוקר או הצהריים למחרת.
מרגע קבלת ההודעה על ההשתלה יש להישאר בצום (לא מים ולא אוכל) עד הקבלה במחלקה – שם ידריכו אתכם לגבי ההמשך.
כמו כן, מטופלים אשר נוטלים מדללי דם (כמו קומדין, אליקוויס, קסרלטו, פרדקסה, פלביקס, אספירין, זריקות קלקסן וכו') מתבקשים לא ליטול תרופות אלו עד קבלת הנחיות במחלקה.
במחלקה המטופל יתקבל על ידי אחות – תתבצע קבלה סיעודית והסבר על ההליך, מדידת חום וסמנים חיוניים, ויינתן לבוש בית חולים, מגבות, ומיטה עם מצעים נקיים.
לאחר מכן, תתבצע קבלה רפואית ובדיקה, בדיקות דם, צילום חזה, ובדיקת אק"ג. חשוב לעדכן את הרופא במחלקה על שינויים במצבכם – מחלת חום לאחרונה, פרוצדורות רפואיות שעברתם, רשימת התרופות שלכם וכו'.
צריך לזכור כי במצבים מסוימים, למרות ההודעה על ההשתלה והאשפוז במחלקה, צוות מחלקת ההשתלות יחליט במהלך הלילה כי הכליה המיועדת אינה מתאימה/טובה להשתלה ובמקרה זה ההשתלה תתבטל, המטופל יקבל הודעה וישוחרר, עד ההזדמנות הבאה.
ועוד, יכול להיות מצב שמועמדים להשתלה יאושפזו במחלקה כגיבוי – זאת אומרת שההקצאה הראשונה אינה מיועדת להם אלא למטופל אחר (שייתכן שמצבו רגיש או שהוא זקוק להשתלה של יותר מאיבר אחד), ורק אם מסיבה כזו או אחרת המטופל האחר לא יזכה בהשתלה, את הכליה יקבל מועמד הגיבוי.
על כל המועמדים להשתלת לבצע סידרה של בדיקות בסיסיות על מנת להעריך את מצבם והמוכנות שלהם להשתלה.
לאחר השלמת הבדיקות ייקבע למועמד ביקור במרפאת טרום השתלה (בילינסון, בנין גנטיקה/רקנאטי, קומה 6).
בביקור המטופל ייפגש עם מתאמת השתלות וייבדק בידי כירורג משתיל.
חשוב להביא לביקור מידע רפואי רלוונטי- תוצאות בדיקות, סיכומי אשפוז וניתוחים, עותק/דיסק של בדיקות הדמיה (במידה ולא בוצעו במסגרת קופת חולים כללית).
בביקור המועמד יישאל לגבי הרקע הרפואי והכירורגי שלו, נעבור על תוצאות הבדיקות ותתבצע בדיקה גופנית (בדיקת הבטן).
על פי תוצאות הבדיקות, וההתרשמות של הכירורג ייתכן והמועמד יתבקש לבצע בדיקות נוספות.
עוד חשוב לזכור, כי על חלק מהבדיקות צריך לחזור כל שנה/שנתיים (כמו אקו-לבף מיפוי, ממוגרפיה וכו'), ואם משך ההמתנה להשתלה מתארך יהיה צורך לבצע שוב חלק מהבדיקות.
בסיום הביקור, אם הבדיקות תקינות, וההתרשמות של המתאמת והכירורג מהמטופל טובה ייקבע כי המטופל כשיר להשתלה.
במיעוט המקרים, בשל מצבו הכללי והתפקודי של המטופל ו/או בשל תחלואת רקע משמעותית (בעיקר מחלת כלי דם/טרשת קשה, תפקוד לב ירוד מאוד או מחלה ריאתית קשה), ייתכן והכירורג יחליט שהמטופל אינו כשיר ואינו מועמד להשתלה.
במקרים גבוליים בהם אנו מתלבטים, אנחנו נוהגים לבצע דיון צוות משותף ולאחר מכן להודיע למטופל ולמשפחתו על החלטתנו.
חשוב שכל מטופל בדיאליזה המעוניין בהשתלת כליה יגיע להערכה במרכז ההשתלות בבילינסון וישמע אם הוא כשיר להשתלה ואיזה אפשרויות עומדות בפניו. יש להתייעץ כמובן עם נאמנת ההשתלות ביחידת הדיאליזה.
במטופלים גבוליים (מבוגרים מאוד, מצב תפקודי לא טוב/סיעודי, תחלואת רקע קשה) ניתן להגיע להערכה ראשונית במרכז ההשתלות גם לפני השלמת כל סידרת הבדיקות, וזאת רק כדי להבין באם יש טעם להתקדם ואם יש ייתכנות להשתלה.
להערכה ראשונית כזאת יש להגיע עם בדיקות בסיסיות שהן אקו-לב ובדיקת CT בטן.
על המטופלים ויחידות הדיאליזה/נאמנת ההשתלות להיות בקשר עם מרכז ההשתלות במהלך ההמתנה להשתלה ולעדכן באם מצבם השתנה, לדוגמא – אשפוז ממושך, אירוע לבבי/צנתור, ניתוח גדול, התפתחות חלילה של גידול וכו'. במצבים מסוימים מועמדותו של המטופל להשתלה תושהה עד לפתרון הבעיה או החלמה. חזרה לרשימת ההמתנה תהייה על דעת מרכז ההשתלות ובהתייעצות עם הרופא המטפל הרלוונטי.
ההמתנה עלולה להיות ארוכה ובתקופה זו יש להגיע למרכז ההשתלות לביקורת אחת לשנה-שנתיים (לפי מצב וגיל המטופל) ולחזור על חלק מהבדיקות.
יש לדווח לצוות יחידת הדיאליזה ולמרכז ההשתלות על כל שינוי מהותי במצב הבריאותי (ניתוח גדול, אירוע מוחי, אירוע לב, זיהום ממושך, גידול וכו').
יש לדעת כי ישנה אפשרות כי אצל מטופלים שנרשמו להשתלה בגיל מבוגר ו/או נמצאו כשירים אך גבוליים או בסיכון גבוה להשתלה, יוחלט במהלך ההמתנה כי הם אינם כשירים או מועמדים יותר להשתלת כליה
סוג דם
לב:
ריאות:
בדיקות הדמיה/רנטגן:
תנאים לביצוע השתלת כליה הם התאמה בין סוגי הדם, ובדיקת הצלבה סרולוגית שלילית בין הדם שלך התורם לזה של המקבל.
התאמה בסיווג רקמה – על פני רוב התאים בגוף ישנם קולטנים, שהם למעשה חלבונים הנקראים גם אנטיגנים, חיוניים לוויסות מערכת החיסון ולהבחנה בין תאי וחלבוני הגוף העצמיים לבין חלבונים או פולשים זרים (כמו וירוסים, חיידקים או תאים של אדם אחר).
חלבונים אלו, שייכים למערכת הנקראת HLA (human leukocyte antigens) או מערכת סיווג רקמות.
לכל אחד מאתנו צירוף חלבונים ייחודי, אך ככל שיש יותר קירבה גנטית ההסתברות להתאמה חלקית או לעיתים אפילו מלאה בסיווג הרקמה עולה. וככל שההתאמה טובה יותר בסיווג הרקמה בין תורם הכליה למקבל כך גדל הסיכוי שהשתל/כליה תתפקד שנים רבות.
אך לא לכולם יש תורם בן משפחה דרגה ראשונה ולכן יש לזכור כי בעידן הנוכחי של השתלות האיברים עם התרופות האפקטיביות נגד דחייה, ניתן לבצע השתלות מוצלחות עם שרידות שתל ארוכה גם אם יש התאמה חלקית בסיווג הרקמה וגם אם אין התאמה כלל.
נוגדנים (נקרא עם immunoglobulin או בקיצור Ig וגם antibody) הם סוג אחר של חלבונים השייכים למערכת החיסונית. תפקיד הנוגדנים הוא להיקשר לאנטיגנים הנמצאים על פני תאים זרים (פולשים כמו חיידקים או וירוסים או תאים/רקמות/איברים זרים). ההתקשרות בין הנוגדן לאנטיגן תביא לחיסול הפולש או התא הזר.
באופן בסיסי, בדם של אדם מסוים לא אמורים להיות נוגדנים כנגד אנטיגנים/חלבונים של אדם אחר, מהסיבה הפשוטה שהדם או התאים שלהם אף פעם לא באו במגע.
איך בכל זאת מטופלים (מועמדים להשתלה) מפתחים נוגדנים כנגד אנטיגנים של אדם אחר (מועמד לתרומה) ?
בדרך כלל בשל אחת או יותר מהגורמים הבאים:
ויש גם מטופלים ללא אחד הגורמים הללו שבכל זאת מפתחים נוגדנים מסיבה שאינה ברורה (ייתכן כי בעקבות מחלה ויראלית).
לכל המועמדים להשתלה מבצעים בדיקת סיווג רקמה, בכדי למפות את חלבוני/אנטיגנים ה-HLA שלהם.
את רמת או אחוז הנוגדנים שיש למועמד (כנגד מאגר גדול של חלבוני/אנטיגנים HLA) בודקים באמצעות בדיקת נוגדנים הנקראת PRA (panel of reactive antibodies) ומקבלים מספר בין 0%, זאת אומרת אין נוגדנים, ל- 100% – רמת נוגדנים/ריגוש גבוהה מאוד.
ככל שרמת/אחוז הנוגדנים גבוה יותר, כך יהיה קשה יותר באופן תיאורטי למצוא למועמד כליה מתאימה, אך זה כמובן אפשרי.
בדיקת הצלבה – כאשר יש למועמד להשתלה תורם פוטנציאלי (תורם מהחי, או שקיבל בהקצאה כליה מתורם נפטר), ולפני כל השתלה מבצעים בדיקת הצלבה.
בבדיקה מפגישים למעשה בין דם התורם לדם של המקבל, במטרה לבדוק האם ישנם
נוגדנים ספציפיים כנגד התורם הפוטנציאלי בדמו של המועמד להשתלה.
באם תוצאת ההצלבה שלילית – אין נוגדנים ספציפיים כנגד המועמד לתרומה – ניתן להתקדם לביצוע ההשתלה.
אם תוצאת ההצלבה חיובית – יש נוגדנים ספציפיים כנגד המועמד לתרומה או donor specific antibodies – DSA, לא ניתן באופן עקרוני לבצע ההשתלה, שכן הסיכוי לדחייה מיידית של הכליה הוא גבוה.
מכאן ניתן להבין שלרוב המועמדים להשתלה שמוגדרים מרוגשים (PRA חיובי, באחוז כלשהו) יימצא בסופו של דבר תורם מתאים, מבלי שיש להם נוגדנים ספציפיים כנגדו.
במצבים מסוימים, למשל, מועמד שממתין שנים רבות להשתלה מתורם נפטר, או מועמד להשתלה שיש לו מועמד טוב להשתלת החי (והוא המועמד היחיד) אנו נחליט לבצע השתלה למרות נוכחות של נוגדנים ספציפיים (DSA חיובי), כל עוד הם ברמה/עוצמה נמוכה יחסית.
במקרים אלו, בפני המועמדים להשתלה עומדות 2 אפשרויות:
1.לקבל טיפול מקדים לפני השתלה בשביל לנטרל/להוריד את רמת הנוגדנים, ולהקטין את הסיכוי לדחייה לאחר ההשתלה.
הטיפול יכול לכלול:
מטופלים שעברו השתלה למרות המצאות נוגדנים ברמה נמוכה יזדקקו למעקב הדוק לאחר ההשתלה על מנת לוודא שרמת הנוגדנים אינה עולה או שהתפתחו נוגדנים חדשים.
2. השתלת כליה בהצלבה.
מטרת השתלות הכליה בהצלבה או חילופי תורמים הוא לאפשר ליותר מטופלים לקבל השתלה כליה מתורם חי, בסיכון אימונולוגי נמוך יותר ועם תוצאות ושרידות שתל טובות יותר לטווח הארוך.
למועמדים להשתלה נציע השתלת כליה בהצלבה בשל אחת מהסיבות הבאות:
השתלות הכליה בהצלבה מדגישות את החשיבות של תורם בן משפחה – על המועמדים להשתלה לדעת כי כל עוד יש להם תורם פוטנציאלי במשפחה, גם אם הוא אינו מתאים בסוג הדם/נוגדנים, יש להם סיכוי טוב לזכות בהשתלה מן החי.
בהשתלות מן החי, לאחר השלמת הבדיקות וההתאמה בין התורם למקבל יש לקבל אישור של ועדה (ראה).
כאשר תורם הכליה הוא אלטרואיסט הועדה מתכנסת במרכז הלאומי להשתלות בתל אביב.
כאשר התורם הוא בן משפחה הועדה היא מקומית ומתכנסת בבילינסון.
חברי הוועדה מוודאים כי תורם הכליה עושה זאת בלב שלם, מרצונו החופשי ומבלי שהופעל עליו לחץ, ושהוא אינו מקבל תמורה כלכלית או אחרת. על המועמד להשתלה להבין את ההליך הרפואי והכירורגי, להבין את הסיכונים לרבות המשמעות של נטילת תרופות נגד דחייה/דיכוי חיסון, והמחויבות למעקב רפואי ושמירה על הבריאות ועל הכליה.
טרם הועדה התורם והמועמד להשתלה יקבלו הדרכה והסבר של מתאמת השתלות וכירורג משתיל.
מועמד שיש לו נוגדנים, הרמה שלהם יכולה להשתנות מעט מעלה או מטה עם הזמן, אך הם לא ייעלמו ואין טיפול אשר יכול להעלים אותם לאורך זמן.
חשוב מאוד לזכור, מטופלים אשר עברו השתלה, ומכל סיבה שלא תהייה הכליה שלהם הפסיקה לעבוד וחזרו לדיאליזה, אין להפסיק את הטיפול בתרופות נוגדות הדחייה. שינוי במינון או הפסקה של תרופות אלו (טקרוסל/פרוגרף) צריך להעשות רק בהתייעצות ואישור נפרולוג השתלות. הפסקה של הטיפול התרופתי נגד דחייה כל עוד הכליה המושתלת נמצאת בגוף (גם אם אינה עובדת) עלולה לגרום לקפיצה ברמת הנוגדנים וליצור בעיה קשה למציאה של כליה מתאימה להשתלה חוזרת.
קיימת תרופה חדשה בשם Imlifidase (IdeS) – תכשיר אשר קושר ומנטרל את כל הנוגדנים בסרום (אימונוגלובולינים מסוג IgG) שבעזרתו ניתן לבצע השתלת כליה למרות בדיקת הצלבה חיובית במטופלים מאוד מרוגשים הממתינים שנים לכליה המיוחלת.
התרופה עדיין לא בשימוש בישראל, אך נבחנת האפשרות להתחיל ולהשתמש בה במטופלים בודדים אשר ייבחרו בקפידה.
השתלות כליה מתבצעות כשיש התאמה בין סוג דם התורם למקבל.
תרומת איברים לפי סוג דם:
לגורם Rh, תוספת ה + או – לסוג הדם, אין משמעות בהשתלות.
סוג הדם השכיח ביותר בישראל הוא A (כ-38%) ולאחר מכן O (36%), B (19%) והנדיר ביותר AB (8%)
במצבים נדירים יחסית ניתן לבצע השתלות גם כנגד סוגי דם או במצב של חוסר התאמה בסוגי הדם בין התורם למקבל, וזאת בתנאי שרמת הנוגדנים כנגד כדוריות הדם נמוכה יחסית, ולאחר טיפולים מקדימים. ככלל אנו נמנעים בשנים האחרונות מביצוע השתלות כאלו, בעידן בו אנו יכולים ביתר קלות לבצע השתלות כליה בהצלבה, אלא אם כן זהו מוצא אחרון ואין באפשרות המועמד להשתלה לזכות בכליה בדרך אחרת.
כשאומרים התאמה (match) בין תורם (כליה) למקבל פוטנציאלי מתכוונים שעל התורם להיות מתאים (compatible) למקבל מבחינה אימונולוגית.
ההתאמה נקבעת על פי בחינה של:
לכל אחד מאתנו, על המעטפת התאים הלבנים בדם וכל אחד מהתאים המרכיבים את הגוף שלנו ישנם חלבונים (אנטיגנים) מסוגים שונים הנוטלים חלק מרכזי ברגולציה של מערכת החיסון.
HLA – human leukocyte antigens
הוא מכלול של גנים המקודדים אנטיגנים אלו המסייעים למערכת החיסונית להבדיל בין חלבונים השייכים לה (self) לבין חלבונים זרים.
במערכת האנטיגנים הזו יש שונות מאוד גדולה (פולימורפיזם) בין אדם לאדם, היות ולכל גן ישנן תצורות מגוונות (אללים) בהן הוא יכול להתבטא, וזה מביא לשונות רבה באוכלוסייה בהרכב הנוגדנים.
ישנם מעל 200 גנים במכלול ה-HLA והם מחולקים ל-3 קבוצות, class I, II III .
בכל הנוגע להשתלות איברים אנו מתרכזים ב-2 הקבוצות הראשונות ומתוכם בעיקר באנטיגנים בתת-קבוצה A, B, DQ ו-DR.
את מכלול ה-HLA אנו יורשים באופן שווה מההורים (50% מהאם ו-50% מהאב) כסט של 3 אנטיגנים (אחד מסוג A, אחד מסוג B ואחד מסוג DR) – סט מהאב וסט מהאם.
הסט הזה נקרא גם הפלוטייפ (haplotype) – אנו יורשים הפלוטייפ אחד מכל הורה כך שישנן 4 קומבינציות אפשריות של הפלוטייפ מ- 2 ההורים.
ולכן, לשני אחים יש 25% סיכוי לקבל בירושה את אותו סט/הפלוטייפ מהאב ומהאם ולהתאים התאמה מלאה בסיווג הרקמה (התאמה של 6 אנטיגנים, 6 antigen match), 25% סיכוי לקבל בירושה סט אחר מכל אחד מההורים ולהיות שונים לחלוטין, ו-50% סיכוי לחלוק סט אחד משותף.
מכאן ניתן להבין שישנו סיכוי רב יותר למצוא התאמה (מלאה או חלקית) בין אחים או הורה ובן על פני אדם אחר באוכלוסייה.
הסיכוי למצוא התאמה מלאה בין זרים הוא בערך 1 ל-100,000.
ובהמשך לכך, למועמדים להשתלה, שיש להם אח/אחות המעוניינים לתרום להם כליה, והתברר כי ישנה התאמה מלאה בסיווג הרקמה, ניתן להציע השתלה משולבת של כליה ומח עצם (ראה) וכך לאפשר השתלת כליה ללא טיפול נוגד דחייה לטווח הארוך.
ככלל, אנו שואפים להתאמה כמה שיותר טובה בסיווג הרקמה (קרבה גנטית) בין התורם למקבל. ככל שהקרבה וההתאמה גבוהים יותר כך באופן תיאורטי שרידות השתל תהייה ארוכה יותר. ולכן, ההשתלות הטובות ביותר הן לרוב בין בני משפחה מדרגה ראשונה.
עם זאת, מרבית ההשתלות מתבצעות בסופו של דבר כשאין התאמה בסיווג הרקמה או שיש התאמה חלקית בלבד, וזה בסדר גמור. בעידן ההשתלות המודרני (עם הטכנולוגיות המתקדמות לסיווג רקמות ומיפוי נוגדנים וטיפול נוגד הדחייה האפקטיבי) אחוז ההצלחה בהשתלות כליה הוא גבוה מאוד ושרידות השתל טובה.
מעבר לסיווג הרקמה יש חשיבות גדולה לרמת הנוגדנים (רמת הריגוש או sensitization) של המועמד להשתלה
בדיקת ה-PRA בודקת הימצאות של נוגדנים כנגד חלבוני HLA בדמו של המועמד להשתלה (המצאות של נוגדנים באופן כללי).
המשמעות שלה היא שבאופן תיאורטי, למועמדים עם בדיקה חיובית, זאת אומרת בעלי נוגדנים, עשוי להיות מסובך יותר למצוא תורם מתאים, וככל שרמת הנוגדנים גבוהה יותר כך יהיה קשה יותר למצוא תורם, איך אין זה אומר שזה בלתי אפשרי.
במידה ואנו נשתיל כליה בגופו של מטופל בעל נוגדנים אנטי HLA ספציפיים לכליה המושתלת, ישנו סיכוי גבוה כי תתפתח תגובה של המערכת החיסונית ודחיה של הכליה המושתלת.
על מנת לוודא כי בדמו של המועמד להשתלה אין נוגדנים ספציפיים כנגד התורם אנו מבצעים בדיקת הצלבה (cross match) בה אנו מערבבים כמות קטנה של דם של התורם והמקבל – במידה וישנם נוגדנים תיווצר תגובה שתביא להרס תאים והבדיקה תחשב חיובית. מצב זה הוא התווית נגד להשתלה שכן ישנו סיכוי גבוה מאוד לדחיה של השתל.
לכן, אנו רוצים לוודא טרם ההשתלה כי למועמד להשתלה אין נוגדנים ספציפיים כנגד התורם, DSA -donor specific antigens.
זאת אומרת, יכול להיות מצב שלמועמד להשתלה יהיו נוגדנים כנגד HLA כלשהו, PRA חיובי באחוז מסוים, ולכן נגדיר אותו כמועמד מרוגש (sensitized), אבל לא יהיו לו נוגדנים ספציפיים כנגד התורם המתאים לו – DSA שלילי.
מכאן ניתן להבין כי ההתאמה בסיווג הרקמה/ב-HLA היא חשובה אך משנית, חשוב מכך להצלחה של ההשתלה הוא העדר נוגדנים ספציפיים כנגד התורם.
עם זאת, ככל שיש התאמה רבה יותר בסיווג הרקמה בין המקבל לתורם (ככל שהמקבל והתורם חולקים יותר אנטיגנים HLA משותפים) ישנו פחות חיכוך בין המערכת החיסונית של המקבל לבין הכליה המושתלת והתוצאות לטווח ארוך של השתלות אלו הן מעט טובות יותר.
כיום, תוצאות השתלות הכליה, תפקוד השתל, ושרידות המטופל לטווח-הקצר (טווח הזמן המידי שלאחר השתלה) הן טובות מאוד.
אם בודקים שרידות שתל (משך הזמן שהכליה מתפקדת או graft survival) בטווח של שנה לאחר השתלה נמצא כי:
ולטווח הארוך, שרידות שתל ממוצעת:
מספרים אלו מבוססים על נתונים אמריקאים, המספרים אצלנו דומים.
ועוד צריך לזכור, מדובר על ממוצע, כך שכליה יכולה להמשיל ולתפקד עוד שנים רבות מעבר ל-20 הממוצע, אך לצערנו יש גם מטופלים שמאבדים את תפקוד הכליה מוקדם יותר מסיבות כאלו ואחרות.
אובן שתן מוקדם הוא נדיר, וקורה בדרך כלל כתוצאה מסיבוכים הקשורים בניתוח ובכלי הדם של הכליה.
סיבות לאובדן מאוחר של השתל:
עד איזה גיל ניתן לעבור השתלה ?
התשובה הפשוטה היא כי אין מגבלת גיל.
יחד עם זאת יש לזכור כי השתלות מעל גיל 75-80 הן החריגות והיוצאות מן הכלל ולא הנורמה.
המטופל צריך להערכתנו להיות מסוגל להתאושש מניתוח גדול (סטרס ניתוחי) שבצידו דיכוי המערכת החיסונית. ולכן, מטופלים מבוגרים, צריכים להיות במצב תפקודי טוב בכדי לעמוד בהשתלה.
מה שקובע, מעבר לגיל הכרונולוגי, הוא מצבו הכללי והתפקודי של המועמד, כמו גם דרגת תחלואת הרקע שלו – בעיקר תפקוד הלב והפרעות קשות של מסתמי הלב, בעיות לחץ דם – בעיקר לחת דם נמוך, תפקוד ריאות לרבות יתר לחץ דם ריאתי מוגבר, ובעיקר – דרגת הסתיידות העורקים/טרשת/אטרוסקלרוזיס.
הסתיידות עורקים היא למעשה תהליך דלקתי כרוני בו שומנים וכולסטרול מצטברים בדופן העורקים, ויחד עם משקעי סידן גורמים להיווצרות של פלאקים (אזורים נוקשים מאוד) בדופן העורקים. במטופלים עם גורמי סיכון מדובר בדרך כלל במחלקה מפושטת (עורקי הלב, הגפיים התחתונות, ואבי העורקים/עורקי האגן הרלוונטים להשתלה) שלעיתים המטופל אינו מכיר בחומרתה, עד אשר מבצעים בדיקת CT לפני השתלה.
גורמי סיכון להתפתחות טרשת – השמנת יתר ויתר שומנים בדם, סכרת, עישון וטיפולי המודיאליזה.
טרשת עורקים קשה באבי העורקים (אאורטה) וכלי הדם הגדולים המתפצלים ממנו ל-2 הרגליים (עורקי הכסל/איליאק) עלולה להיות בעיה קשה בהשתלת כליה, עד כדי מצב בו אנו קובעים כי לא ניתן או מסוכן מדי לבצע השתלה.
את הטרשת אנחנו מעריכים טרם השתלה על ידי בדיקת CT בטן-אגן ללא !! הזרקה של חומר ניגוד. אצל חלק מהטופלים נוסיף סריקה גם עם הזרקת חומר ניגוד הנותנת לנו מידע נוסף.
השמנת יתר ניכרת מעלה באופן משמעותי את הסיכוי לסיבוכים במהלך ולאחר השתלת כליה. השמנה בטנית קשורה בעיקר לסיכון מוגבר להתפחות סיבוכים של הפצע הניתוחי- חוסר איחוי מספק בטווח הקצר ובקע בצלקת הניתוחית בטווח הארוך, וזיהום פצע הניתוח – סיבוך העלול לדרוש התערבויות נוספות בחדר ניתוח, טיפול אנטיביוטי ואשפוז ממושכים. בנוסף, השמנה ניכרת עשויה גם להיות קשורה בתפקוד לקוי של השתל, ולתחלואה ניכרת בטווח הארוך יותר כמו התפתחות סוכרת לאחר השתלה, וסיכון מוגבר לתחלואה קרדיו-ווסקולרית משמעותית.
רף ה-BMI להשתלת כליה הוא כ-35, והאידיאלי הוא מתחת ל-30.
רבים מהמטופלים עם השמנת יתר המועמדים להשתלת כליה יידרשו לירידה ניכרת במשקל טרם ההשתלה בכדי להגיע למשקל היעד. את זאת יוכלו להשיג בכוחות עצמם על ידי דיאטה ופעילות גופנית, ולעיתים בסיוע טיפול תרופתי (תרופות ממשפחת ה-GLP-1 אגוניסט) או שיופנו להערכה במרפאה הרב-מקצועית לטיפול בהשמנת יתר בבילינסון בה תישקל התערבות באחת מ-3 אופציות, או שילוב שלהן: דיאטה ופעילות גופנית, טיפול תרופתי, ניתוח בריאטרי/קיצור קיבה.
במטופלים עם BMI גבוה מ-40 יש לשקול בכובד ראש ניתוח בריאטרי טרם ההשתלה.
לא ניתן לבצע השתלה כשיש גידול (סרטן) פעיל או זיהום ו/או מחלה ויראלית פעילה.
רקע של סרטן או החלמה מסרטן
לא יימנעו בדרך כלל השתלה, אך משך זמן ההמתנה מההחלמה מסרטן עד ההשתלה משתנה ממטופל למטופל ובין גידולים מסוגים שונים וזאת בהתאם לסוג הגידול, השלב והדרגה שלו. בכל המקרים תבוצע הערכה פרטנית בשיתוף הרופא/כירורג/אונקולוג המטפל.
באופן כללי, עם השנים, תקופות ההמתנה בין החלמה (אין עדות לגידול) מסרטן עד להשתלה והשרייה של דיכוי חיסון הכרוכים בה התקצרה וההגדרות נעשו יותר מתירניות.
יחד עם זאת יש לזכור כי הסיכוי להישנות וחזרת מחלה גבוה יותר בקרב מושתלים מדוכאי חיסון, וזהו סיכון מחושב שיש במרבית המקרים לקחת.
מחלות זיהומיות
השתלה תושהה עד החלמה ממחלה חיידקית והשלמת טיפול אנטיביוטי, והחלמה ממחלה ויראלית (שפעת, קורונה וכו').
כמו כן, יש להמתין להחלמה של פצעים קשיי ריפוי או פצעים מזוהמים (כגון רגל סכרתית).
מחלת לב
השתלה לא תתאפשר במקרה של מחלת לב לא יציבה ו/או שאינה מטופלת כמו למשל תעוקת חזה (אנגינה) ו/או מחלה קורונרית (של העורקים הכליליים של הלב) פעילה.
מטופלים שעברו צנתור התערבותי (פתיחה של עורק/ים עם בלון או סטנט) יידרשו לתקופת המתנה מהצנתור עד ההשתלה, תקופה זו יכולה לנוע בין חודש, ל-3 חודשים ולעיתים רחוקות אף יותר, בהתאם להנחיות הקרדיולוג.
כמו כן, אי ספיקת לב בדרגה קשה (עם EF נמוך מ-30%), בעיות קשות של מסתמי הלב (בעיקר aortic stenosis) או יתר לחץ דם ריאתי קשה עלולים למנוע ממטופל השתלה.
ניתוח השתלת כליה מוגדר כניתוח בדרגת סיכון בינונית מבחינה לבבית – זאת אומרת
1-5% סיכוי לתמותה או התקף לב בטווח של 30 יום מהניתוח.
אירוע קרדיו-ווסקולרי הוא סיבת המוות השכיחה ביותר במהלך השנה שלאחר השתלה, וגורם תחלואה משמעותי ביותר. הסיכוי לאירוע כזה בטווח של שנה מהניתוח הוא של 3.5-6%, פי 6 מהשיעור באוכלוסייה הכללית.
תרופות לדילול דם והפרעות קרישה
יש להפסיק תרופות אנטי-אגרגציה (כגון פלביקס, אפיאנט, ברילינטה) או דילול דם/אנטי-קואגולציה (כגון קומדין, קסרלטו, אליקוויס, פרדקסה) טרם ההשתלה. במטופלים עם אי ספיקת כליות ו/או המטופלים בדיאליזה יש להפסיק השימוש בתרופות אלו מוקדם יותר מההמלצות הרגילות – הנחיות ספציפיות ינתנו בידי מרפאת ההשתלות.
בחלק מהמצבים/אינדיקציות בגינן נרשמו תרופות אלו, ניתן להפסיק את הטיפול בלא טיפול חליפי, ובחלק מהמקרים יש ליטול טיפול חליפי (זריקות קלקסן/קרוזיה) בהתאם להנחיות הקרדיולוג/מומחה קרישה/המטולוג ועל דעת מרפאת ההשתלות.
לגבי אספירין/מיקרופירין/קרטייה ינתנו הנחיות ספציפיות טרם ההשתלה, במצבים מסוימים המטופל ימשיך בטיפול ללא שינוי עד ההשתלה.
מטופלים המאובחנים עם הפרעת קרישה יזדקקו בחלק מהמקרים להערכה מקדימה במרפאה ההמטולוגית בבילינסון טרם ההשתלה.
מטופלים עם רקע משפחתי משמעותי או רקע אישי (לדוגמה, התפתחות של קריש דם/DVT מסיבה שאינה ברורה, אירוע מוחי בגיל צעיר יחסית מסיבה שאינה ברורה וכו') יצטרכו לבצע בדיקות וייעוץ קרישה מסודר טרם השתלה.
בין אם מדובר בתורם חי או תורם נפטר, ניתוח השתלת הכליה עצמו הוא זהה.
השוני הוא בהליך סביב הניתוח – בעוד שהשתלת כליה מן החי הוא ניתוח אלקטיבי מתוכנן (התורם והמקבל בדרל כלל מקבלים הודעה על תאריך הניתוח מספר שבועות לפני) בעוד ניתוח השתלה מנפטר הוא ניתוח סמי-דחוף.
הבדל נוסף, בדרך כלל, הוא בתפקוד הכליה בטווח זמן המידי שלאחר ההשתלה – בעוד שבהשתלות מן החי נרשם תפקוד שתל/כליה מידי ב-99% מהמקרים, בהשתלות מנפטר, בכ 30-50% מהמקרים יהיה איחור בתפקוד השתל (ייקח זמן עד שהכליה תתאושש ותייצר מספיק שתן). משך הזמן הזה יכול לנוע בין מספר שעות, ימים ואף שבועות, ובפרק זמן הזה בעוד המטופל מאושפז במחלקה, הוא יזדקק לטיפולי דיאליזה גם לאחר ההשתלה, בתזמון שיקבע על פי הערכה יומיומית.
בטווח הארוך, שרידות השתל (graft survival) שונה, ארוכה יותר באופן ממוצע בהשתלה מן החי, אך יש לזכור כי גם רוב הכליות מתורם נפטר מתפקדות באופן טוב מאוד למשך שנים רבות.
ניתוח השתלת כליה הוא ניתוח "פתוח" אקסטרה-פריטונאלי (מחוץ לקרום שעוטף את חלל הבטן והמעי), ויש לזה ייתרון מבחינת התאוששות המטופל והכאב לאחר ניתוח שהם בדרך כלל נסבלים טוב יותר מאשר ניתוח תוך בטני.
את הכליה משתילים במיקום שונה מהכליות הטבעיות, בדרך כלל בבטן ימנית תחתונה/אגן מימין, בנוסף לכליות הטבעיות (החולות) ומבלי להוציא או לנתק אותן.
זאת אומרת, אנחנו מוסיפים כליה ולא מסירים.
במקרים מסוימים נבחר להשתיל מצד שמאל:
למשל מטופלים שבשבילם זו השתלה שנייה, מבלי להוציא גם את הכליה המושתלת מימין.
או מטופלים עם ניתוחים קודמים בבטן הימנית התחתונה/אגן, או בעיה בכלי הדם מימין.
הניתוח הסטנדרטי הוא כאמור הוצאת כליה שמאל מתורם חי והשתלה בצד ימין של המקבל (אבל כל וריאציה אחרת תעבוד טוב באותה מידה). בהשתלת כליה מנפטר ניתן לקבל כליה ימין או שמאל של התורם וההשתלה היא בצד ימין של המקבל.
מדוע לא מוציאים את הכליות הטבעיות/חולות והאם הן לא מפריעות?
הכליות הטבעיות אינן מפריעות, אצל מטופלים שנותנים שתן לפני ההשתלה סביר להניח כי הכליות הטבעיות ימשיכו לתת שתן בכמות מסוימת גם לאחר ההשתלה, אך במשך הזמן ימשיכו להתנוון, להצטמק, ויפסיקו להפיק שתן.
דבר שיש לזכור הוא, שלמטופלים עם אי ספיקת כליות ו/או מושתלים, יש סיכוי מעט גבוה יותר לפתח גידולים בכליות הטבעיות, ולכן יש להמשיך ולעקוב אחריהן – ביצוע בדיקת אולטרהסאונד אחת לשנה-שנתיים גם לאחר ההשתלה.
במקרים מסוימים יש להסיר את אחת הכליות (ובמקרים שכיחים פחות את שתיהן) לפני ההשתלה:
בכל מקרה, באם מטופל זקוק לניתוח להסרת כליה לפני ההשתלה, הניתוחים יתבצעו בנפרד ולא בו זמנית.
הניתוח נמשך נטו כשעתיים עד שלוש, כולל חתך והכנת מקום לכליה, 3 חיבורים – וריד הכליה לוריד של המקבל, עורק הכליה לעורק של המקבל, צינורית שתן לשלפוחית.
אשפוז במחלקת השתלות יום טרם הניתוח.
אשפוז ממוצע של 7 ימים לאחר הניתוח.
הניתוחים מתבצעים לרוב בשעות אחר הצהריים.
המועמד יאושפז במחלקה יום טרם הניתוח, באם מבצע דיאליזה – תבוצע ערם לפני או בבוקר הניתוח.
בקבלה למחלקה- קבלה סיעודית ורפואית כולל חתימה על הסכמה לניתוח, עירוי ובדיקות דם, השלמת בדיקות באם יש צורך (אק"ג, צל"ח, הערכת מרדים) והכנות לחדר ניתוח (מקלחת, לבוש)
בבוקר הניתוח, ארוחת בוקר קלה ולאחריה צום מלא.
ניתוח הוצאת הכליה אצל התורם מתחיל ב-15:00.
סניטר יגיע לאסוף המועמד להשתלה מהמחלקה לחדר ניתוח סביב השעה 15:30-16:00.
השכבה בחדר ניתוח, הרדמה כללית דרך תרופות הניתנות בעירוי לוריד.
לאחר ההרדמה המרדים מכניס צינור הנשמה (ומוציא מיד בסיום הניתוח).
הכנסה של קטטר שתן – קטטר שתן נשאר אצל המושתל למשך 6 ימים לאחר הניתוח.
ניתוח ההשתלה נמשך על פי רוב כ 2-3 שעות נטו.
בניתוח השתלת כליה סטנדרטי אנחנו לא מוציאים את הכליות הטבעיות/נטיביות אלא מוסיפים את הכליה המושתלת באתר/מקום אחר – בדרך כלל בצד ימין של הבטן התחתונה/אגן. לעיתים מסיבות מסוימות נבחר להשתיל בצד שמאל, ובמטופלים להם זו השתלה שנייה/חוזרת ההשתלה תבוצע בצד השני (מבלי להוציא גם את הכליה המושתלת).
הניתוח מתבצע כאמור דרך חתך אורכי מעט מעוגל (גיבסון) של כ-15 ס"מ בבטן ימנית תחתונה. ניתוח השתלת הכליה מתבצע בחלל אותו אנו יוצרים מחוץ לחלל הבטן (מחוץ לקרום הפריטוניאום/צפק העוטף חלל הבטן והמעי, או במילים אחרות – ניתוח אקסטרה-פריטונאלי).
מתבצע חיתוך של שרירי הבטן הצידיים, הכנת מקום לכליה (הכליה יושבת עמוק ואינה גורמת לבליטה ואינה חשופה לטראומה שטחית), וחשיפה של כלי הדם – עורק ווריד הכסל (איליאק) החיצוני.
לאחר שהכליה יוצאת מגופו של התורם, אנו שוטפים אותה בקערה עם ליטר של תמיסת שימור קרה (התמיסה נכנסת דרך העורק ויוצאת מהוריד) ואז מעבירים אותה בציידנית עם קרח לחדר של המושתל.
בהשתלה יש לבצע 3 חיבורים – את וריד הכליה מחברים לוריד הכסל החיצוני של המקבל, את עורק הכליה מחברים לעורק הכסל החיצוני. לאחר חיבור כלי הדם, מחדשים את אספקת הדם אל ומהכליה (רה-פרפוזיה) והיא מקבלת צבע ורוד וברוב המקרים תוך דקות מתחילה לעבוד ולייצר שתן.
החיבור השלישי והאחרון הוא חיבור צינורית השתן (שופכן/אורטר) לשלפוחית השתן של המושתל. הצינורית קטנה והחיבור עדין ולכן אנו משאירים סטנט פלסטי בשופכן (נקרא גם double J בגלל צורתו), אותו מוציאים כ-4 שבועות לאחר ההשתלה בצנתור קצר במרפאה אורולוגית.
תחילה השתן יוצא בקטטר, ולאחר הוצאתו, ביום 6 לאחר ניתוח, משתינים כדרך הטבע.
לאחר השלמת החיבורים, משאירים נקז היוצא מהעור בסמוך לחתך (בדרך כלל מוציאים את הנקז באשפוז לאחר מספר ימים, אך יש מטופלים שבגלל הפרשה בכמות גדולה משתחררים עם הנקז הביתה, ואנו מוציאים אותו בהמשך במרפאה), סוגרים את השריר בתפר, ואת העור בסיכות או תפרים.
בסיום הניתוח, מתעוררים, המרדים מוציא צינור ההנשמה, ועוברים לחדר התאוששות.
במהלך השהות בהתאוששות, כ-3 שעות, מבצעים בדיקת אולטרה-סאונד לכליה המושתלת בכדי לוודא שזרימות הדם תקינות, בדיקות דם, ועולים בחזרה למחלקה.
משך אשפוז סטנדרטי לאחר השתלת כליה הוא בן 7 ימים.
במהלך ההתאוששות ישנו דגש על מספר נושאים עיקריים:
ביום 6 לאחר ניתוח הוצאת קטטר שתן, ומעקב אחר נקיטת שתן ספונטנית טרם שחרור.
הטיפול נחלק למעשה ל-2: טיפול אינדוקציה (השראה) חד פעמי סביב ההשתלה, וטיפול אחזקה קבוע (למשך כל החיים, או לפחות כל עוד יש כליה מושתלת בגוף).
טיפול אינדוקציה (השראה) – טיפול הניתן בווריד בהשתלה עצמה ובמהלך השבוע אשפוז לאחריה. מטרת הטיפול היא למנוע אירוע של דחייה חריפה וכולל מתן של אחת מ-2 תרופות:
טיפול אחזקה נגד דחיה/דיכוי חיסון – משלב של תרופות הניתנות בכדורים על מנת מנוע דחייה – טקרולימוס, מייפורטיק, סטרואידים/פרדניזון.
טקרולימוס
(שמות מסחריים: פרוגרף, טקרוסל- ניתנות פעמיים ביום, אדווגרף, אקרולימוס – ניתנות פעם ביום).
זוהי התרופה החשובה והמרכזית במשלב התרופות. התרופה עובדת על תאי ה-T ועוצרת את ההפעלה ושהגשוש שלהם.
זו תרופה שאנו בודקים את הרמה שלה בדם, בטווח הקצר שלאחר ההשתלה לעיתים תכופות (בתקופה זו הרמה והמינונים עשויים להשתנות הרבה פעמים) וככל שמתרחקים
מההשתלה והרמה בדם מתייצבת מבצעים בדיקה לעיתים רחוקות יותר.
על הרמה בדם להיות בטווח טיפולי רצוי, המשתנה מעט בין מטופל למטופל, אך באופן גורף, בטווח הקצר שלאחר השתלה הרמה צריכה להיות בין 10 ל-15, ובטווח הארוך יותר בין 6 ל-8. חשוב מאוד לשמור על רמה יציבה בדם (תנודתיות אינה טובה) ולכן חשוב להקפיד על נטילה מדויקת של התרופות והתייחסות לגורמים העשויים לשנות את הרמה (ראה) . רמה נמוכה עלולה להסתיים בדחייה, ורמה גבוהה עשויה לגרום ליותר תופעות לוואי. אך כמובן שעדיף גבוה מנמוך.
התרופה נספגת במעי ועוברת מטבוליזם ומתפרקת בכבד.
ולכן ישנם גורמים רבים המשפיעים על התהליכים האלו – כמובן אכילה ותוכן בקיבה/מעי, הקאות, שלשול וכו'. וגם מזונות או תרופות מסוימות המשפיעות על פירוק התרופה בכבד.
מכאן ההמלצה למושתלים להימנע מצריכה של פירות/מיץ אשכוליות, פומלה ורימון (המעלות את רמת הטקרולימוס בדם).
חשוב לקחת את התרופות באופן מסודר ועקבי ובאותן שעות כל יום. מומלץ לקחת את התרופה לאחר צום של שעתיים, ולהמתין עוד שעה ללא אוכל לאחר הנטילה, ורצוי לשתות.
לגבי אינטראקציה בין תרופות – יש להתייעץ עם נפרולוג. אחת ההתנגשויות השכיחות היא עם משפחת תרופות ה-azole (כמו פלוקונזול לדוגמה), לטיפול בזיהומיים פטריתיים, המעלים את רמת הטקרולימוס.
לתרופה יש שמות ופורמולות שונות (לקיחה פעמיים או פעם ביום) – שינוי או מעבר מפורמולה אחת לאחרת ייעשה רק בעצת הנפרולוג המטפל.
תופעות לוואי והשפעות ארוכות טווח – רוב המטופלים סובלים את התרופה היטב ללא שום בעיה.
תופעות שעלולות להופיע:
מייפורטיק או סלספט
תרופה הניתנת פעמיים ביום (מינון משתנה, עד 720 מ"ג פעמיים ביום למייפורטיק, עד 500 מ"ג פעמיים ביום לסלפסט) ועובדת גם היא על הלימפוציטים מסוג T.
התרופה עשויה לגרום בעיקר לתופעות לוואי דיספפטיות וגסטרואינטסטינליות כמו חוסר תאבון, בחילה, תפיחות בטנית, שלשול. וגם ירידה בספירות הדם (בעיקר תאים לבנים – לויקופניה, וטסיות – טרומבוציטופניה).
בדרך כלל במצב בו מתפתח זיהום חיידקי (דלקת בדרכי שתן, זיהום בדם וכו'), או ויראלי (BKV או CMV) נוהגים להשהות הטיפול בתרופה – בעצת נפרולוג בלבד.
סטרואידים
לסטרואידים סגולות אימונוסופרסיביות (דיכוי חיסון) כמו גם אנטי-דלקתיות רבות.
סטרואידים ניתנים במינון גבוה דרך הוריד (סולו-מדרול) בהשתלה עצמה וכמה ימים לאחריה במינון יורד. לאחר מספר ימים עוברים לטיפול בכדורים – פרדניזון, תחילה במינון של 20 מ"ג פעם ביום, ובהמשך, על פני שבועות ספורים, ירידה הדרגתית במינון עד למינון של 5 מ"ג פעם ביום אותו נוטלים באופן קבוע.
מבחינת תופעות הלוואי, לטווח הקצר ייתכנו: אי שקט והפרעות שינה, היפרגליקמיה (סוכרים גבוהים), לויקוציטוזיס (עליה בספירה הלבנה( , גירוי של הקיבה עד התפתחות של כיב פפטי/אולקוס (לכן נותנים מינון גבוה של תרופות סותרות חומצה כמו לוסק/נקסיום סביב ההשתלה).
הרבה מטופלים חוששים מהטיפול בסטרואידים ותופעות הלוואי המפורסמות שלהם – את התופעות האלו רואים כשמטופלים במינונים גבוהים ולזמן ארוך. בהשתלה מקבלים מינון גבוה לפרק זמן קצר, ומינון נמוך לטווח הארוך, כך שתופעות הלוואי האלו בדרך כלל לא קורות.
יש להגיע לאשפוז או להצטייד מיד לאחר הניתוח בחגורת בטן, יש לשים את החגורה כבר יום לאחר ניתוח בירידה לכורסא. מומלץ להמשיך ולחגור את החגורה עד 3 חודשים מהניתוח.
כבר בימים הראשונים לאחר השתלה במהלך האשפוז יינתנו למושתל מרשמים לתרופות חדשות. על אחד מבני המשפחה לרכוש את התרופות ולהביא אותן למחלקה בכדי שהמטופל ובני המשפחה יוכלו לעבור הדרכה על הטיפול התרופתי בידי אחות לפני השחרור.
המטופל יקבל פנקס תרופות בו יירשמו התרופות שמקבל והמינונים – צריך לזכור שהמינון של חלק מהתרופות (במיוחד התרופה החשובה נגד דחייה- טקרוסל) משתנה הרבה פעמים במהלך השבועות הראשונים לאחר השתלה.
בהגעה למחלקה אנחנו נבצע אצל חלק מהמטופלים שינויים בתרופות הקבועות, במיוחד בתרופות לטיפול ביתר לחץ דם וסכרת.
לחץ הדם יכול לעיתים להיות קשה לאיזון לאחר ההשתלה (עודף נוזלים ומלח) ולהצריך טיפול תרופתי נוסף, אך לרוב הערכים מתאזנים בהמשך המעקב במרפאה.
גם סכרת מאוזנת עלולה לצאת מאיזון, בעיקר בשל טיפול בסטרואידים במינון גבוה הניתנים במהלך האשפוז ומספר שבועות לאחר ההשתלה.
תרופות נוספות
מעבר לטיפול התרופתי הקבוע (סוכרת, שומנים בדם, איזון לחץ דם וכו') כל המושתלים יקבלו מספר תרופות קבועות, את חלקן מפסיקים מספר חודשים לאחר ההשתלה:
יש לקחת בחשבון (במיוחד המטופלים הגרים רחוק מהמרכז) ולהתארגן לביקורים תכופים במרפאת מושתלי כליה לאחר הניתוח. למשך החודש הראשון 2 ביקורים בשבוע, ובהמשך, ככל שמתרחקים מההשתלה והבדיקות מתייצבות, תדירות הביקורים יורדת.
המושתלים יקבלו תאריך לביקור במרפאה אורולוגית להוצאת הסטנט הפנימי מצינורית השתן, פעולה קצרה המתבצעת בצנתור דרך השלפוחית כחודש ימים לאחר ההשתלה.
מושתלים שביצעו דיאליזה דרך צנתר פרמקט יקבלו תור להוצאת צנתר תחת הרדמה מקומית.
מטופלים עם פיסטולה/שנט לדיאליזה – ברוב המקרים משאירים כמות שהיא ללא התערבות. במטופלים עם פיסטולה גדולה תתכן השפעה על התפקוד הלבבי, ולכן לעיתים יש צורך בניתוח לסגירת הפיסטולה.
תפקוד הכליה/השתל לאחר הניתוח
איך יודעים שהכליה נקלטה, שהיא עובדת, איך יודעים שהניתוח הצליח ?
בשורה התחתונה כשמדובר בהשתלת כליה מתורם חי, הכליה המושתלת עובדת מיד ומתחילה לייצר שתן ברגע שמחדשים את אספקת הדם אליה וממנה (חיבור עורק ווריד הכליה) כמעט ב-100% מהמקרים.
המדד הטוב ביותר לתפקוד הכליה הוא כמות השתן, במקביל לשיפור בבדיקות הדם וירידה ברמת הקראטינין.
אירוע של דחייה מידית (super acute rejection) הוא אירוע שאינו ! מתרחש בעידן המודרני של הבדיקות להתאמת סוג הדם והנוגדנים.
שלושה גורמים עיקריים תורמים לתפקוד מהיר וטוב של כליה מושתלת:
גורמים היכולים לעכב תפקוד של כליה מושתלת יכולים להיות קשורים בניתוח ובטכניקה הכירורגית (קושי או בעיה בחיבור כלי הדם, דימום חריג) או במטופל (לחץ דם נמוך, הסתיידות עורקים קשה וכו׳) אך לשמחתנו אלו מצבים לא שכיחים.
כשמדובר על השתלת כליה מתורם נפטר הסיפור הוא לעיתים מעט שונה.
ההבדלים המשמעותיים לעומת השתלת כליה מתורם חי הם שבהרבה מקרים מדובר בתורמים מבוגרים יותר, וזמן האיסכמיה הקרה (משך הזמן שהכליה בקרח) הוא משמעותית ארוך יותר.
כיוצא מכך, אצל כ-50% מהמושתלים נרשם איחור מסוים בתפקוד השתל (delayed graft function) וחלקם זקוקים לטיפולי דיאליזה לתקופה קצרה גם לאחר ההשתלה, עד שהכליה מתחילה לייצר מספיק שתן. לעיתים המצב נמשך יום-יומיים, לפעמים שבוע-שבועיים, אך ברוב המקרים הכליות הללו עובדות היטב בסופו של דבר.
במקרים נדירים יחסית (קורה יותר בהשתלות מתורם נפטר מאשר בהשתלות מתורם חי) קורה מצב של חוסר תפקוד ראשוני של השתל (primary non-function)
דחייה (rejection) היא למעשה תגובה של המערכת החיסונית של המקבל כנגד הכליה המושתלת (או רקמה/איבר באופן כללי) אותה היא מזהה כגוף זר. זהו תהליך דלקתי המתאפיין בגיוס וחדירה של תאים דם לבנים לרקמה, הגורם להרס ופגיעה בתפקוד השתל.
תהליך של דחייה עשוי להתרחש בכל זמן בחיי השתל. כמובן התקופה הפגיעה מעט יותר היא הזמן הקצר יחסית שלאחר ההשתלה. אך אירוע של דחייה יכול לקרות גם חודשים או שנים רבות לאחר ההשתלה, ולעיתים ללא סיבה ברורה.
בחלק מהמקרים אירוע של דחייה קורה סביב אירוע של סטרס (מחלה או זיהום, ניתוח וכיוצא בזה) או ירידה ברמת דיכוי החיסון (אי נטילת תרופות או חוסר ספיגה של תרופות מסיבות כאלו ואחרות).
הדבר החשוב באירוע של דחייה הוא זיהוי/אבחון מוקדם, וטיפול מוקדם.
אנו נוהגים להבדיל באופן תיאורטי ומעשי בין דחייה תאית (cellular rejection) לתגובה הומורלית (humoral rejection) המבוססת על נוגדנים, אף שבמציאות ובפרקטיקה יש לעיתים שילוב של 2 המנגנונים.
אירוע של דחייה חריפה/אקוטית יכול להתרחש בכל רגע בחיי הכליה, השכיחות גבוהה יותר בזמן הקצר שלאחר השתלה – 30 יום, שנה. המונח נשמע קצת מפחיד אבל בדרך כלל מדובר בתהליך הפיך באמצעות טיפול תרופתי.
לרוב, כשמדברים על דחייה חריפה, מתכוונים לדחייה תאית (acute cellular rejection) , התאים העיקריים האחראיים על הדחייה התאית הם לימפוציטים מסוג T (תת-קבוצה של תאים לבנים). אותם לימפוציטים הם היעד העיקרי של תרופות דיכוי החיסון/נוגדות דחייה.
אך יש כמובן גם דחייה הומורלית חריפה (antibody mediated rejection) , והטיפול ב-2 במקרים הוא שונה, אך כאמור, לפעמים משולב.
דחייה כרונית הוא תהליך שאינו מוגדר היטב בזמן ואינו מובן דיו. סימנים לדחייה כרונית רואים בדרך כלל בביופסיות של כליות שמתקרבות או הגיעו לסוף דרכן מבחינה תפקודית, ולהבדיל מדחייה חריפה זהו תהליך בלתי הפיך.
טיפול דיכוי החיסון הכרוני הניתן למושתלי איברים הוא חרב הפיפיות של השתלות האיברים. הטיפול הכרחי כמובן בכדי למנוע תהליך של דחייה ואובדן השתל אך טומן בחובו חסרונות הכוללים סיכון להתפתחות סיבוכים זיהומיים, גידולים, סכרת, יתר לחץ דם ותחלואה קרדיו-וסקולרית באופן כללי.
תארו לכם מצב אידיאלי בו ניתן היה להשתיל איבר מבלי לקבל טיפול נוגד דחייה ולהימנע משלל תופעות הלוואי. ובכן, האפשרות החלומית הזו קיימת, למעטים אמנם מבין המועמדים להשתלה, אבל קיימת.
בהשתלה משולבת של כליה-מח עצם, התורם, בנוסף לכליה, תורם למקבל גם תאי דם לבנים ( (allogeneic hematopoietic stem cell transplantationוזאת על מנת ליצור אצל מקבל הכליה מצב של כימריזם מעורב (mixed chimerism) המאיין את יכולת המערכת החיסונית של המקבל מלתקוף את הכליה המושתלת.
כזכור, כימרה, ייצור כלאיים, היא דמות מיתולוגית בעלת ראש של אריה, גוף של עז וזנב נחש. הכימריזם המעורב הוא מצב בו המערכת הלימפו-המטופוייטית (לימפה וייצור כדוריות הדם) של מקבל ההשתלה מורכבת מתערובת תאים של התורם והמקבל.
מטרת הכימריזם הוא להשרות מצב של סבילות (tolerance) של מערכת החיסון של המקבל כלפי הכליה.
במקרה של השתלה מוצלחת, עם כימריזם טוב ויציב לאורך זמן, ניתן לאחר מספר חודשים מההשתלה להפסיק את טיפול דיכוי החיסון מבלי להסתכן בדחייה של הכליה המושתלת.
השתלה מסוג זה אפשרית בין אנשים הזהים בסיווג הרקמה (haploidentical), או באופן פרקטי – בין אחים.
סיווג הרקמה נקבע על פי הרכב החלבונים (נקראים גם אנטיגנים) הנמצאים על גבי התאים של כל אחד מאתנו. האנטיגנים האלו נוטלים חלק מרכזי ברגולציה של מערכת החיסון. מכלול האנטיגנים הללו (HLA) מסייעים למערכת החיסונית להבדיל בין חלבונים השייכים לה (self) לבין חלבונים זרים (non-self) ולכן יש להם תפקיד מרכזי בהגנה מפני זיהומים ומחלות, והם גם הגורם העיקרי הגורם לדחיית איברים.
קבוצת הגנים המקודדת חלבונים (אנטיגנים) אלו היא בעלת שונות גדולה (פולימורפיזם) היות ולכל גן ישנן תצורות מגוונות (אללים) בהן הוא יכול להתבטא, והדבר מביא לשונות רבה באוכלוסייה בהרכב האנטיגנים.
את מכלול ה-HLA אנו יורשים באופן שווה מההורים – סט אחד מהאם וסט אחד מהאב. הסט הזה נקרא עם הפלוטייפ (haplotype) ולכל אדם יש 2 ממנו. ולכן, בין אחים, ישנן 4 קומבינציות אפשריות (תורשה מנדליאנית): יש להם 25% סיכוי להיות שונים בסיווג הרקמה, 50% לחלוק 50%, ו-25% סיכוי להיות זהים בסיווג הרקמה.
ודרך אגב, הסיכוי למצוא התאמה מלאה בין 2 זרים הוא בערך 1 ל-100,000.
השתלה משולבת כליה-מח עצם במטרה לייצור כימריזם מעורב אפשרית כאמור בין אחים הזהים בסיווג הרקמה.
מועמדים להשתלה שהתברכו באח/ות תורמ/ת פוטנציאליים מוזמנים להגיע, לברר ולהיבדק.
במרכז ההשתלות בבילינסון והיחידה להשתלות מוח עצם, בוצעו החל מ 2018 עשרות השתלות משולבות כאלו, והתוצאות טובות מאוד. בילינסון הוא מרכז ההשתלות עם הניסיון הרב ביותר מחוץ לארה"ב בהשתלות מסוג זה.
הליך התרומה וההשתלה הוא דומה להליך הרגיל, עם מספר תוספות/שינויים: